התחלת ההערכה הערכה תתחיל בלקיחת אנמנזה רפואית מקיפה, בדגש על מערכות קרדיווסקולרית ונשימתית, תרופות, אלרגיות והיסטורית הרדמות. במקביל, יש לבצע בדיקה גופנית יסודית. פרטים קריטיים מהאנמנזה והבדיקה הגופנית תפקוד קרדיווסקולרי יש לחפש סימני מחלת לב איסכמית, אי-ספיקת לב או הפרעות קצב (קוצר נשימה, כאבים בחזה, היסטורית אירועים לבביים). בבדיקה גופנית, נאזין ללב ונחפש גודש ריאתי. הדבר קריטי עקב השינויים ההמודינמיים בניתוח AAA והסיכון הגבוה לאירועים לבביים פרי-אופרטיביים. תפקוד נשימתי יש לשאול על שיעול, קוצר נשימה, סבילות למאמצים, והיסטוריה של עישון/COPD. בבדיקה יש להאזין לריאות. מידע זה חשוב בשל הסיכון המוגבר לסיבוכים נשימתיים וצורך בהנשמה ממושכת לאחר ניתוח AAA. תפקוד כלייתי יש לשאול על מחלת כליות ידועה. תפקוד כלייתי ירוד מהווה גורם סיכון משמעותי לאי-ספיקת כליות חריפה לאחר הניתוח, במיוחד עקב ירידה בפרפוזיה הכלייתית בזמן קלימפ האאורטה. הערכת נתיב אוויר בדיקה סטנדרטית להערכת קושי באינטובציה (מפתח פה, מרחק תירו-מנטלי, מבנה הלסת, תנועתיות צוואר). בדיקות עזר נדרשות ספירת דם וכימיה מלאה להערכת המצב הכללי, תפקודי כליות ואיתור אנמיה או הפרעות אלקטרוליטריות. אק"ג לזיהוי איסכמיה, הפרעות קצב או היפרטרופיה של חדר שמאל. צילום חזה להערכת גודל הלב, גודש ריאתי או מחלת ריאות כרונית. מבחן מאמץ/אקו לב במאמץ להערכת איסכמיה ותפקוד לבבי בחולים עם גורמי סיכון. ניתן לשקול מיפוי לב או אקו דובוטמין לחולים שאינם מסוגלים לבצע מאמץ. בדיקות תפקודי ריאות לכמת חומרת מחלת ריאות משמעותית ולסייע בתכנון הנשמה וגמילה ממנה. סוג דם והצלבה חיוני להכנת מנות דם מראש עקב סיכון גבוה לאובדן דם בניתוח.

מטרות ההרדמה העיקריות יציבות המודינמית שמירה על לחץ דם, דופק ותפוקת לב תקינים, למניעת שינויים חדים בפרפוזיה לאיברי המטרה. הגנה על שריר הלב מניעת איסכמיה ושימור תפקוד חדר שמאל ירוד. הגנה כלייתית מזעור נזק כלייתי הנגרם מהיפופרפוזיה. שיכוך כאב אופטימלי תוך-ניתוחי ואחרי ניתוחי, להפחתת התגובה הסימפתטית המזיקה. אקסטובציה מוקדמת כדי להפחית סיבוכים נשימתיים. הרדמה כללית בלבד חסרונות: תלות מלאה בתרופות סיסטמיות לשיכוך כאב, שעלולות לגרום לדיכוי המודינמי ונשימתי. הרדמה משולבת (מועדפת) כללית + אפידורלית: גישה מועדפת במקרה זה, המשפרת יציבות המודינמית ושיכוך כאב, ומסייעת בהגנה קרדיאלית וריאתית. ניטור מתקדם נדרש עורק רדיאלי (Arterial Line) למדידה רציפה של לחץ דם ולדגימות דם תכופות. צנתר ורידי מרכזי (CVC) למדידת לחצי מילוי, מתן תרופות ועירוי נוזלים. צנתר סוואן-גנז יש לשקול עקב LVEF ירוד; מספק מידע על תפוקת הלב ולחצים. אקו-לב תוך-ושטי (TEE) להערכה רציפה של תפקוד לבבי וזיהוי איסכמיה בחולים בסיכון גבוה. ניטור תפוקת שתן להערכת פרפוזיה כלייתית. ניטור טמפרטורה למניעת היפותרמיה.

תהליך ושיקולים בבחירת תרופות מטרה מרכזית: השגת השראת הרדמה "קרדיוסטיבית" - עומק הרדמה מספק לאינטובציה תוך שמירה מקסימלית על יציבות המודינמית. Pre-oxygenation מתן 100% חמצן למשך 3-5 דקות. חומר היפנוטי אטומידאט (Etomidate) 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג - מועדף ליציבות המודינמית במטופל עם רזרבה קרדיאלית ירודה. פרופופול פחות מועדף עקב סיכון לירידת לחץ דם. מתן אופיאט פנטניל (Fentanyl) 5-10 מק"ג/ק"ג או סופנטניל (Sufentanil) 1-2 מק"ג/ק"ג - להקהות תגובה סימפתטית לאינטובציה. מרפה שרירים רוקורוניום (Rocuronium) 0.6-1.2 מ"ג/ק"ג - בחירה טובה עם תחילת פעולה מהירה ופרופיל המודינמי יציב. מזעור התגובה ההמודינמית לאינטובציה צעדים מונעים השגת עומק הרדמה מספק. מתן מינון הולם של אופיאט לפני הלרינגוסקופיה. שקילת לידוקאין 1.5 מ"ג/ק"ג תוך-ורידית. במהלך האינטובציה ביצוע לרינגוסקופיה קצרה ועדינה. הכנת תרופות וזופרסוריות (כגון פנילאפרין 100-200 מק"ג) לטיפול מהיר בתת-לחץ דם.

שינויים פיזיולוגיים בהטלת קלימפ עלייה חדה ב-Afterload הטלת קלימפ על האאורטה גורמת לעלייה חדה בעומס הבתר על חדר שמאל, המאלץ את הלב להתכווץ כנגד התנגדות פריפרית גבוהה. עלייה בלחץ דם ובצריכת חמצן העלייה ב-Afterload גורמת לעלייה משמעותית בלחץ הדם (סיסטולי ודיאסטולי) ובמתח דופן החדר השמאלי, וכתוצאה מכך לעלייה דרמטית בצריכת החמצן של שריר הלב. סיכון לאיסכמיה לבבית במטופל עם רזרבה קרדיאלית ירודה, עלייה זו עלולה להוביל לאיסכמיה לבבית, ירידה בתפקוד הלב ואף לאי-ספיקת לב חריפה. איסכמיה איברית זרימת הדם לכליות ולאיברי הבטן נפסקת, מה שמוביל לאיסכמיה של איברים אלו ולשחרור מתווכים דלקתיים וחומציים. ניהול המצב ההמודינמי והאיסכמיה תקשורת עם המנתח יש ליידע את המנתח מיידית על השינויים ולבקש לשקול שחרור קלימפ חלקי/מלא לייצוב המצב. העמקת ההרדמה הגברת ריכוז הגז הנדיף (כמו סבופלורן/איזופלורן) להפחתת Afterload ואפקט קרדיו-פרוטקטיבי. טיפול תרופתי מיידי ניטרוגליצרין (NTG): ונו-דילטור המפחית Preload ו-Afterload, ומשפר פרפוזיה כלילית. ניטרופרוסיד (Nipride): מרחיב כלי דם פוטנטי (עורקי וורידי). יש להשתמש בזהירות ובניטור הדוק. שמירה על פרפוזיה כלילית יש למנוע ירידה מוגזמת בלחץ הדם הדיאסטולי כדי לשמור על פרפוזיה מספקת לעורקים הכליליים.

סיבות לתת-לחץ דם בשחרור הקלימפ ירידה ב-Afterload שחרור הקלימפ גורם לירידה פתאומית בהתנגדות הפריפרית, המובילה לצניחה בלחץ הדם. וזודילטציה מטבולית אזורים איסכמיים משחררים מטבוליטים וזודילטוריים הגורמים לוזודילטציה סיסטמית. היפוולמיה יחסית הרחבת כלי הדם בפלג הגוף התחתון יוצרת מצב של היפוולמיה יחסית. משמעות הירידה ב-ETCO2 וניהול המצב משמעות הירידה ב-ETCO2 ירידה חדה ב-ETCO2 משקפת צניחה בתפוקת הלב ו/או בפרפוזיה הריאתית, עקב פחות CO2 שמגיע לריאות. הכנה מראש הפסקת וזודילטורים וידוא מצב וולמי תקין הכנת וזופרסורים בקשה לשחרור הדרגתי טיפול מיידי מתן נוזלים עירוי מהיר של קריסטלואידים או קולואידים. מתן וזופרסורים בולוס פנילאפרין (100-200 מק"ג) או נוראדרנלין (8-12 מק"ג), עם אפשרות לאינפוזיה רציפה. התאמות נוספות הפחתת עומק ההרדמה, 100% חמצן, והערכת תפקוד לב ב-TEE.

עקרונות ניהול נוזלים שמירה על אאו-וולמיה המטרה היא שמירה על **אאו-וולמיה (Euvolemia)** תוך הימנעות מהעמסת נוזלים, במיוחד במטופל עם תפקוד לבבי ירוד. גישה מונחית-מטרה **Goal-Directed Fluid Therapy:** יש ליישם גישה זו עם ניטור מתקדם (כמו PPV או TEE) להערכת תגובתיות לנוזלים. בחירת נוזלים יש להעדיף קריסטלואידים מאוזנים (כגון פלזמה-לייט) ולהימנע מסליין נורמלי, שעלול לגרום לחמצת היפרכלורמית. ספים למתן מוצרי דם המוגלובין (גר'/ד"ל) **כדוריות דם אדומות (RBCs):** במטופל עם מחלת לב איסכמית, לשאוף ל-8-9 גר'/ד"ל. יחס PT/PTT **פלזמה קפואה טרייה (FFP):** תינתן בדימום עם הפרעת קרישה (PT/PTT מאורכים פי 1.5 מהנורמה), או בפרוטוקול עירוי מסיבי (1:1:1). ספירת טסיות (/µL) **טסיות (Platelets):** מתן טסיות בדימום פעיל כשספירתן יורדת מתחת ל-50,000-75,000/µL. סף גבוה יותר בניתוח גדול.

שיקולים לגבי אקסטובציה בעד אקסטובציה מוקדמת הפחתת סיכון VAP הפחתת סיכון לדלקת ריאות (VAP). קיצור השהות קיצור שהות בטיפול נמרץ ובבי"ח. שיפור המודינמי הנשמה בלחץ חיובי יכולה להפחית Preload. נגד אקסטובציה מוקדמת חוסר יציבות המודינמית צורך בוזופרסורים/אינוטרופים במינונים גבוהים. היפותרמיה טמפרטורת ליבה מתחת ל-36°C. קואגולופתיה קואגולופתיה או דימום פעיל. בעיות נשימתיות העמסת נוזלים, בצקת ריאות, חילוף גזים ירוד. החלטה במקרה הנתון: במקרה הנתון (ניתוח מורכב, איסכמיה, תת-לחץ דם), מומלץ להעביר את המטופל מונשם ומיוצב לטיפול נמרץ ולתכנן גמילה לאחר ייצוב. ניהול כאב ומעקב בטיפול נמרץ ניהול כאב לאחר ניתוח יתרונות הגישה האפידורלית שיכוך כאב איכותי מאפשר ניוד מוקדם, פיזיותרפיה נשימתית, הפחתת סיבוכים ריאתיים. Opiate-sparing effect הפחתה דרמטית בצורך באופיאטים, עם פחות תופעות לוואי (דיכוי נשימתי, בחילות, סדציה). שיפור פרפוזיה מעיים שיפור אפשרי בפרפוזיה של המעי וקיצור איליאוס פוסט-אופרטיבי. דגשי מעקב בטיפול נמרץ ב-24 השעות הראשונות מצב המודינמי ניטור פולשני, גמילה מתמיכה וזופרסורית/אינוטרופית, מעקב איסכמיה לבבית. מצב נשימתי ניהול הנשמה וקידום גמילה כשהמטופל עומד בקריטריונים. תפקוד כלייתי מעקב תפוקת שתן וקריאטינין, שמירה על לחץ פרפוזיה כלייתי הולם. מצב קרישה מעקב ספירת דם ותפקודי קרישה, זיהוי מוקדם של דימום מהקו הניתוחי. פרפוזיה פריפרית בדיקת דפקים בגפיים תחתונות לשלילת איסכמיה חריפה.