תשובה: בירור מחלות רקע: OSA: חשוב לברר יותר מאשר "מטופל ב-CPAP". יש לשאול: "באיזה לחץ ה-CPAP מכוון?", "האם אתה משתמש בו כל לילה, כל הלילה?", "האם אשתך עדיין שומעת אותך נוחר או מפסיק לנשום גם עם המכשיר?". תשובות אלו מעידות על חומרת המחלה ועל היענות לטיפול. יש להשתמש בשאלון STOP-BANG ככלי סקר להערכת הסיכון. יתר לחץ דם: יש לבדוק את ערכי לחץ הדם במרפאה, לשאול על תרופות ועל היענות לטיפול, ולחפש סימנים לנזק לאיברי מטרה (למשל, היפרטרופיה של חדר שמאל באק"ג). סוכרת: יש לבדוק את רמת ה-HbA1c האחרונה כדי להעריך את איזון הסוכרת לאורך זמן, ולברר את הטיפול התרופתי הנוכחי. בדיקה פיזיקלית להערכת נתיב אוויר: יש לחפש מנבאים ידועים לנתיב אוויר קשה, המצטברים במטופלים עם השמנת יתר: ציון מלמפטי (Mallampati Score): לרוב גבוה (III או IV) עקב רקמה רכה עודפת בלוע. היקף צוואר (Neck Circumference): היקף צוואר גדול (מעל 43 ס"מ) הוא מנבא חזק ל-OSA ולקושי באוורור ובאינטובציה. מרחק תירו-מנטלי (Thyromental Distance): לרוב קצר עקב "סנטר כפול". תנועתיות עמוד שדרה צווארי: לעיתים מוגבלת. טווח פתיחת פה. בדיקות עזר: מעבדה: ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, תפקודי קרישה, תפקודי כבד וכליה, ורמת HbA1c. אק"ג (ECG): חובה, לחיפוש סימני מחלת לב איסכמית או היפרטרופיה של חדר שמאל. צילום חזה: להערכת גודל הלב וסימני גודש ריאתי. אקו לב: יש לשקול בחיוב, במיוחד אם יש סימנים קליניים לאי-ספיקת לב או יתר לחץ דם ריאתי (שכיח בחולי OSA קשה).

תשובה: אתגרים פרמקוקינטיים והתאמת מינונים: השמנה משנה את הרכב הגוף (יותר שומן, פחות מים) ואת פיזיולוגיית האיברים. כלל האצבע הוא: תרופות ליפופיליות (מסיסות בשומן) כמו פנטניל ופרופופול (באינדוקציה): יש לחשב את המינון על פי משקל גוף רזה (Lean Body Weight - LBW) או משקל גוף מתואם (Adjusted Body Weight), ולא על פי המשקל הכולל. שימוש במשקל הכולל יגרום למינון יתר, הצטברות התרופה ברקמת השומן, ויקיצה ממושכת. תרופות הידרופיליות (מסיסות במים) כמו משתקי שרירים (רוקורוניום): מתפזרות בעיקר ברקמות הרזות. לכן, יש לחשב את המינון שלהן גם כן על פי LBW. עירוי מתמשך (למשל, פרופופול ב-TIVA): יש לחשב את קצב העירוי על פי משקל הגוף המתואם. גישה לניהול נוזלים: הגישה המועדפת היא ניהול נוזלים מכוון מטרה (Goal-Directed) ושואף ל"מאזן אפס" (Zero-Balance). מטופלים עם השמנת יתר רגישים לעומס נוזלים, העלול לגרום לבצקת ריאות ולהחמרת תפקוד הלב (במיוחד הדיאסטולי). יש לתת כמות מינימלית של קריסטלואידים כדי להחליף הפסדים, ולהימנע ממתן נוזלים ליברלי.

תשובה: הכנות ותנוחה: הכנות: יש להכין מגוון רחב של ציוד לניהול נתיב אוויר קשה, כולל וידאו-לרינגוסקופ, LMA בגדלים שונים, וציוד לגישה כירורגית. תנוחה: התנוחה האידיאלית היא תנוחת "רמפה" (Ramped position) או תנוחת "עזרה לנשום" (HELP - Head-Elevated Laryngoscopy Position). מרימים את פלג הגוף העליון והראש של המטופל באמצעות שמיכות או כרית מיוחדת, כך שפתח האוזן נמצא באותו גובה של עצם החזה (sternal notch). תנוחה זו: משפרת את תנאי הלרינגוסקופיה על ידי יישור הצירים. מפחיתה את הלחץ של הבטן על הסרעפת ומאריכה את זמן האפניאה הבטוח (Safe Apnea Time). אתגרים והכנות: אתגר באוורור במסיכה: קושי בהשגת אטימה, ולחץ מהבטן והחזה המקשים על הנשמה. הכנה: שימוש באחיזת מסיכה בשתי ידיים עם שני מטפלים. אתגר באינטובציה: קושי בראיית מיתרי הקול עקב רקמה רכה עודפת וצוואר קצר. הכנה: שימוש בווידאו-לרינגוסקופ כקו ראשון, מה שהוכח כמשפר משמעותית את אחוזי ההצלחה באינטובציה במטופלים אלו.

תשובה: סיבות פיזיולוגיות לשינויים בהנשמה: הפנאומפריטונאום (ניפוח הבטן) יחד עם תנוחת טרנדלנבורג הפוכה (הכרחית בניתוח) גורמים ללחץ משמעותי על הסרעפת וחלל בית החזה. הדבר מוביל ל: ירידה בהיענות הריאתית (Lung Compliance): הריאות הופכות "נוקשות" וקשות יותר להנשמה, מה שמתבטא בעלייה בלחצי ההנשמה. ירידה בקיבולת השיורית הפונקציונלית (FRC): הריאות "מתכווצות", מה שמוביל לאטלקטזות (תמט של בסיסי הריאות), ירידה ביחס אוורור/פרפוזיה (V/Q mismatch), והיפוקסמיה. ירידה בספיגת CO2: הלחץ התוך-בטני הגבוה מפחית את ספיגת ה-CO2 המוזרם לחלל הבטן, אך גם גורם לירידה באוורור, מה שמוביל לעלייה ב-EtCO2. אסטרטגיית הנשמה: יש לאמץ אסטרטגיית הנשמה מגינה על הריאות, בדומה ל-ARDS: שימוש ב-PEEP: יש להשתמש ברמה מתונה-גבוהה של PEEP (למשל, 10-15 ס"מ מים) כדי "להתנגד" ללחץ החיצוני, למנוע אטלקטזות ולשפר את החמצון. ביצוע "סחיטות" ריאתיות (Recruitment Maneuvers): מדי פעם, יש לבצע הנשמה בלחץ גבוה למשך זמן קצר כדי "לפתוח" אזורי תמט שהתפתחו. שימוש בנפחי הנשמה מבוססי משקל גוף אידיאלי (IBW): יש לכוון לנפח נשימה של 6-8 סמ"ק/ק"ג של IBW, ולא של המשקל האמיתי.

תשובה: קריטריונים לאקסטובציה: ההחלטה חייבת להיות שמרנית. הקריטריונים כוללים: ערנות מלאה לחלוטין: המטופל פוקח עיניים, מציית לפקודות מורכבות, ומפגין כוח שרירים טוב (למשל, הרמת ראש למשך 5 שניות). נשימה ספונטנית יעילה: נשימה עמוקה וסדירה, עם נפח נשימה מספק (Tidal Volume) וקצב נשימה תקין. היעדר השפעה שיורית של תרופות: יש לוודא שהשפעת האופיואידים ומשתקי השרירים חלפה לחלוטין (באמצעות ניטור נוירו-מוסקולרי). שיכוך כאבים יעיל: המטופל אינו סובל מכאב חזק שיפריע לנשימה. תנוחה אידיאלית לאקסטובציה: יש לבצע את האקסטובציה כשהמטופל נמצא בתנוחת ישיבה למחצה (Semi-upright position) או בתנוחת "רמפה" הפוכה. היגיון: תנוחה זו מפחיתה את הלחץ של תוכן הבטן על הסרעפת, מגדילה את ה-FRC, ומקלה על עבודת הנשימה. היא מפחיתה את הסיכון לחסימת דרכי אוויר לאחר האקסטובציה. אקסטובציה במצב שכיבה מלאה היא מסוכנת.

תשובה: הסיבוך המסוכן ביותר: הסיבוך המסוכן ביותר הוא דיכוי נשימתי וחסימת דרכי אוויר עליונות. חולי OSA רגישים באופן קיצוני להשפעה המדכאת הנשימתית של אופיואידים ותרופות הרדמה שיוריות. לאחר היקיצה, טונוס השרירים בלוע עדיין ירוד, והם עלולים לפתח חסימה מלאה, במיוחד בזמן שינה. הנחיות לשיכוך כאבים: הגישה היא אנלגזיה מולטי-מודאלית עם מינימום אופיואידים (Opioid-sparing multimodal analgesia). תרופות מועדפות: יש לבסס את הטיפול על אקמול, חסמים עצביים אזוריים (כמו TAP block), ולעיתים לידוקאין בעירוי. תרופות אלו מספקות שיכוך כאבים טוב ללא דיכוי נשימתי. תרופות שיש להימנע מהן: יש להימנע ככל הניתן ממתן אופיואידים, ובמיוחד ממנות גדולות או מעירוי רציף (PCA). אם חייבים לתת אופיואיד, יש לעשות זאת במנות קטנות ומנוטרות היטב.

תשובה: מקום העברה בהתחשב בחומרת ה-OSA והסיכון הגבוה לסיבוכים נשימתיים, ההמלצה הבטוחה ביותר היא להעביר את המטופל להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ או יחידת טיפול ביניים (HDU) למשך הלילה הראשון. יחידה זו מאפשרת ניטור נשימתי רציף. העברה למחלקה כירורגית רגילה היא פחות בטוחה. סיכון נשימתי גבוה יש להדגיש את חומרת ה-OSA ואת הסיכון הגבוה לדיכוי נשימתי וחסימה. ניטור והושבה יש לתת הנחיה ברורה לניטור נשימתי רציף (פולס אוקסימטריה לפחות), ולהקפיד על הושבת המטופל בזווית של 30-45 מעלות במיטה, ולא בשכיבה מלאה. שימוש ב-CPAP יש לוודא שהמטופל יקבל את מכשיר ה-CPAP שלו מהבית ויתחיל להשתמש בו מוקדם ככל האפשר, במיוחד בזמן שינה. שיכוך כאבים ללא אופיואידים יש להדגיש את תוכנית שיכוך הכאבים המולטי-מודאלית ולהזהיר מפני מתן אופיואידים באופן שגרתי.

הערכה טרום-ניתוחית בירור מעמיק של OSA, יתר לחץ דם וסוכרת הערכת נתיב אוויר קשה בדיקות מעבדה והדמיה מקיפות תכנון ההרדמה התאמת מינוני תרופות לפי משקל גוף רזה ניהול נוזלים מכוון מטרה ניהול נתיב אוויר תנוחת רמפה שימוש בוידאו-לרינגוסקופ הכנה לקושי באוורור ובאינטובציה ניהול תוך-ניתוחי אסטרטגיית הנשמה מגינה על הריאות שימוש ב-PEEP וסחיטות ריאתיות אקסטובציה וטיפול לאחר ניתוח קריטריונים מחמירים לאקסטובציה תנוחת ישיבה למחצה שיכוך כאבים מולטי-מודאלי ניטור נשימתי רציף