א. תוכנית הרדמה ואינדוקציה: הגישה היחידה היא Rapid Sequence Induction (RSI), המבוצעת בתנוחה המתאימה. תנוחה ישנה מחלוקת קלה, אך לרוב מבצעים את האינדוקציה כשהילד שוכב על צידו (Lateral position) עם הראש מוטה כלפי מטה (Trendelenburg), כדי שהדם יתנקז מהפה ולא יצטבר בלוע ויסתיר את מיתרי הקול. אופציה אחרת היא אינדוקציה בשכיבת פרקדן עם הכנה לשאיבה מיידית. צוות יש צורך בשני מרדימים מנוסים. אחד מבצע את האינדוקציה והאינטובציה, והשני מוכן עם מכשיר שאיבה (סקשן) חזק ופעיל. בחירת תרופות: Pre-oxygenation: מתן 100% חמצן. תרופה היפנוטית: קטמין (1-2 מ"ג/ק"ג) היא תרופת הבחירה במצב של הלם היפוולמי, בזכות יכולתה לשמור על יציבות המודינמית. אטומידאט היא חלופה מצוינת. יש להימנע מפרופופול שעלול לגרום לקריסה המודינמית. משתק שרירים: סקסינילכולין (2 מ"ג/ק"ג) היא תרופת הבחירה הקלאסית בשל תחילת פעולתה המהירה ביותר. רוקורוניום במינון גבוה (1.2 מ"ג/ק"ג) הוא חלופה טובה. ב. ציוד מיוחד: ניהול נתיב אוויר שני מכשירי שאיבה (suction) חזקים: אחד למרדים המבצע את האינטובציה, ואחד לעוזרו. יש להשתמש בקטטר שאיבה קשיח ורחב (Yankauer). מגוון להבי לרינגוסקופ: יש להכין מספר גדלים, ורצוי גם וידאו-לרינגוסקופ שיכול לסייע בראות לקויה. מגוון צינורות הנשמה (טובוסים): יש להכין טובוס בגודל המתאים, וכן טובוסים בחצי מידה קטנים יותר וגדולים יותר. טיפול בדימום מכשיר חימום מהיר לנוזלים/דם (Rapid Infuser/Warmer). מקרר עם מוצרי דם (דם, פלזמה) בתוך חדר הניתוח.

זהו תרחיש צפוי ומסוכן, הדורש פעולה מהירה ונחרצת. שאיבה אגרסיבית ויעילה יש להשתמש בקטטר השאיבה הקשיח והרחב כדי לשאוב במהירות ובאגרסיביות את הדם והקרישים מהלוע. לעיתים יש צורך "לדוג" ולהוציא קרישים גדולים באמצעות אצבע או מלקחי מגיל. המטרה היא לפנות את שדה הראייה. לחץ חיצוני על הקריקואיד (Cricoid Pressure) יש לבקש מהעוזר להפעיל לחץ קריקואידי (Sellick's Maneuver) כדי למנוע אספירציה פסיבית של דם מהקיבה בזמן הפעולות בלוע. שימוש בטכניקה עיוורת או עזרים מתקדמים אם לאחר ניסיון שאיבה מהיר הראות עדיין לקויה, אין לבזבז זמן על ניסיונות חוזרים. אופציה 1: ניתן להעביר את הטובוס "על עיוור" דרך מרכז הלוע לכיוון פתח הקנה המשוער. אופציה 2 (עדיפה אם זמין): שימוש מיידי בווידאו-לרינגוסקופ, שיכול לספק ראות טובה יותר בתנאים קשים. אופציה 3: אם יש חשד שהילד שאף קריש דם גדול שחוסם את הקנה, יש להיות מוכנים לבצע ברונכוסקופיה קשיחה דחופה.

א. הסיבה לירידה בתפוקת השתן: הסיבה הסבירה ביותר היא אי-ספיקת כליות חריפה פרה-רנלית (Pre-renal AKI). היא נגרמת עקב היפוולמיה קשה והיפו-פרפוזיה לכליות. הדימום המשמעותי גרם לירידה בנפח הדם, והגוף הגיב בוזוקונסטריקציה היקפית, כולל של עורקי הכליה, כדי לשמר זרימת דם לאיברים חיוניים יותר כמו המוח והלב. הירידה בתפוקת השתן היא ביטוי קליני ישיר של הירידה בפרפוזיה הכלייתית. ב. ניהול נוזלים ואלקטרוליטים: המטרה היא החייאה אגרסיבית ומאוזנת. המשך פרוטוקול עירוי מסיבי (MTP): יש להמשיך במתן מוצרי דם (דם, פלזמה, טסיות) כדי לשקם את הנפח הווסקולרי, את יכולת נשיאת החמצן, ואת מנגנון הקרישה. ניטור ובדיקות מעבדה: יש לקחת דגימות דם תכופות (כל 30-60 דקות) לבדיקת גזים בדם, אלקטרוליטים (במיוחד אשלגן וסידן), המוגלובין וספירת טסיות. טיפול בהיפוקלצמיה: עירוי דם מסיבי גורם להיפוקלצמיה (עקב קשירת הסידן לציטראט שבמנות הדם). יש לתת קלציום כלוריד או גלוקונאט באופן אמפירי או על פי בדיקות מעבדה. שיקול וזופרסורים: אם לחץ הדם נותר נמוך למרות שחזור הנפח, יש לשקול התחלת עירוי של וזופרסור במינון נמוך (כמו נוראפינפרין) כדי לסייע בשמירה על לחץ פרפוזיה כלייתי.

לא, אין לבצע אקסטובציה לילד זה בחדר הניתוח. נימוקים: סיכון נשימתי הילד עבר אירוע של הלם, קיבל מוצרי דם, ויש סבירות גבוהה להתפתחות בצקת בלוע ובמיתרי הקול (עקב הדימום והמניפולציה הכירורגית החוזרת). אקסטובציה עלולה להוביל לחסימת דרכי אוויר מיידית. סיכון נוירולוגי המצב ההכרתי הירוד (ישנוניות, אפאטיות) לפני הניתוח מעיד על היפו-פרפוזיה מוחית. לא ניתן לדעת מה מצבו הנוירולוגי האמיתי והאם הוא יוכל להגן על נתיב האוויר שלו לאחר היקיצה. קיבה מלאה הקיבה עדיין מלאה בדם, והסיכון לאספירציה לאחר אקסטובציה נותר גבוה מאוד. התוכנית הבטוחה ביותר: להשאיר את הילד מונשם ומורדם קלות, להעבירו להמשך ייצוב והשגחה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים (PICU).

המשך החייאה וייצוב יש להמשיך את ניהול הנוזלים ומוצרי הדם על פי מדדים המודינמיים (לחץ דם, דופק, תפוקת שתן) ובדיקות מעבדה. המטרה היא להגיע למצב של יציבות המודינמית מלאה ללא תמיכה וזופרסורית. ניטור וטיפול בסיבוכים יש לנטר אחר סיבוכים צפויים: דימום חוזר: ניטור קליני ושל ההפרשה מהזונדה. סיבוכים ריאתיים: ARDS/TRALI עקב העירויים המרובים, ואספירציה. אי-ספיקת כליות: ניטור תפוקת שתן וקריאטינין. הכנה לגמילה מהנשמה רק לאחר שהילד יציב לחלוטין, ערני, ללא סימני דימום, ועם בצקת מינימלית בלוע (ניתן להעריך זאת על ידי ביצוע "cuff leak test"), ניתן לשקול אקסטובציה. תהליך זה יכול לקחת 24-48 שעות.

חומרת ההלם ההיפוולמי יש להדגיש את המצב הקליני הירוד של הילד בהגעה – "הגיע במצב של הלם היפוולמי דה-קומפנסטורי (לחץ דם נמוך)". יש לפרט את כמויות הדם והנוזלים שניתנו, ואת התגובה לטיפול. נתיב אוויר קשה ומוכתם בדם יש לתאר את הקושי באינטובציה עקב הדם והקרישים בלוע. מידע זה חשוב אם יהיה צורך באינטובציה חוזרת, ומדגיש את הסיכון הגבוה לבצקת בדרכי האוויר. הערכת איבוד הדם יש לתת את ההערכה הטובה ביותר לכמות הדם שהילד איבד (על פי ההקאות, הדם שנשאב, והמצב הקליני). זה חיוני כדי שהצוות יבין את חומרת האירוע ויצפה את הסיבוכים האפשריים (כמו ARDS ואי-ספיקת כליות).