1. הצגת המקרה והערכה טרום-ניתוחית תשובה: א. סיכונים המודינמיים באינדוקציה: ירידה חדה ב-Preload מטופלים עם תפקוד דיאסטולי ירוד (הלב "נוקשה") תלויים בלחצי מילוי גבוהים. תרופות הרדמה הגורמות לווריד-דילטציה (הרחבת ורידים), כמו פרופופול או אופיואידים, עלולות להוריד בחדות את ההחזר הוורידי (Preload) ולגרום לירידה קטסטרופלית בתפוקת הלב. ירידה חדה ב-Afterload מטופלים אלו רגישים מאוד גם לירידה בתנגודת הווסקולרית הסיסטמית (Afterload). ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי תפגע בפרפוזיה הכלילית ללב שכבר סובל מאיסכמיה, ותוביל למעגל קסמים של איסכמיה, ירידה נוספת בתפקוד הלב, ועוד תת-לחץ דם. ב. חשיבות הלחץ הדיאסטולי: הלחץ הדיאסטולי באאורטה הוא לחץ הפרפוזיה הכלילי (Coronary Perfusion Pressure - CPP). אספקת הדם לחדר שמאל מתרחשת כמעט כולה בזמן הדיאסטולה. במטופל עם תפקוד ירוד ולחץ סוף-דיאסטולי גבוה בחדר שמאל (LVEDP), מרווח הלחצים המניע את זרימת הדם הכלילית (CPP = לחץ דיאסטולי באאורטה - LVEDP) הוא קטן ופגיע. ירידה בלחץ הדיאסטולי פוגעת ישירות באספקת החמצן ללב, בדיוק בזמן שהדרישה לחמצן גבוהה.

תשובה א. ניטור המודינמי מתקדם: חובה להשתמש בצנתר בעורק הריאה (Pulmonary Artery Catheter - PAC), הידוע גם כצנתר סוואן-גנץ (Swan-Ganz). היגיון: במטופל עם תפקוד לב ירוד כל כך, ניטור CVP בלבד אינו מספק. ה-PAC מאפשר מדידה ישירה של פרמטרים קריטיים: תפוקת הלב (Cardiac Output) המדד החשוב ביותר להערכת תפקוד המשאבה. מאפשר לכוון את הטיפול האינוטרופי והוזופרסורי. לחץ היתד בעורק הריאה (PCWP) מהווה הערכה של לחץ המילוי של חדר שמאל (LVEDP). זהו המדד הטוב ביותר להנחות את ניהול הנוזלים ולמנוע הן תת-מילוי והן עומס יתר ובצקת ריאות. ב. גישה לניהול נוזלים: הגישה תהיה מגבילה (Restrictive) ומכוונת מטרה (Goal-Directed). היגיון: ללב החלש אין יכולת להתמודד עם עודף נפח. מתן נוזלים ליברלי יוביל לעלייה חדה בלחצי המילוי, לגודש ריאתי (בצקת ריאות) ולהחמרה נוספת של אי-ספיקת הלב. לכן, יש לתת נוזלים במשורה, רק בתגובה למדדים המודינמיים מה-PAC (כמו ירידה ב-PCWP או בתפוקת הלב) המעידים בבירור על צורך בנפח.

תשובה א. תוכנית אינדוקציה "ידידותית ללב": המטרה היא יציבות המודינמית מרבית. תרופות היפנוטיות אטומידאט (Etomidate): הבחירה האידיאלית להשגת יציבות המודינמית. חלופה: ניתן להשתמש במינונים נמוכים מאוד ובטיטרציה איטית של פרופופול, אך זה מסוכן יותר. אופיואידים יש להשתמש באופיואידים סינתטיים חזקים כמו פנטניל או סופנטניל במינונים גבוהים. אופיואידים אלו גורמים לדיכוי סימפטטי, מונעים טכיקרדיה, ומספקים יציבות המודינמית טובה, עם השפעה מינימלית על התכווצות הלב. זוהי "הרדמה מבוססת אופיואידים". שיתוק שרירים כל משתק שרירים נון-דה-פולריזנטי מתאים. לרוב משתמשים בפנקורוניום, שגורם לעלייה קלה בדופק ויכול לסייע במניעת ברדיקרדיה הנגרמת מאופיואידים. ב. מדוע טכיקרדיה מסוכנת: טכיקרדיה היא מסוכנת ביותר ממספר סיבות: קיצור זמן הדיאסטולה: פוגע בזמן המילוי של החדר השמאלי ובזמן הפרפוזיה הכלילית. עלייה בדרישת החמצן של המיוקרד (MVO2): הלב עובד קשה יותר ודורש יותר חמצן, בדיוק כשהאספקה שלו נפגעת. השילוב הקטלני של ירידה באספקת חמצן ועלייה בדרישה לו מוביל במהירות לאיסכמיה חריפה, הפרעות קצב, והידרדרות נוספת של תפקוד הלב.

תשובה א. הפרין ובדיקה: מינון: המינון הסטנדרטי של הפרין לפני תחילת CPB הוא 300-400 יחידות לק"ג משקל גוף. בדיקה: כ-3-5 דקות לאחר מתן ההפרין, יש לבצע בדיקת ACT (Activated Clotting Time). זוהי בדיקת קרישה מהירה הנעשית בחדר הניתוח. יש לוודא שה-ACT הוא מעל 400-480 שניות לפני שניתן להתחיל את ה-CPB בבטחה. ערך נמוך מכך מצביע על נוגדת קרישה לא מספקת וסיכון לקרישת הדם במעגלי המכונה. ב. אנטידוט וסיכון: אנטידוט: האנטידוט הספציפי להפרין הוא פרוטאמין סולפט (Protamine Sulfate). הוא ניתן בסוף הניתוח, לאחר הגמילה מהמכונה, כדי להפוך את האפקט נוגד הקרישה. סיכון במתן מהיר: מתן מהיר של פרוטאמין עלול לגרום לתגובה אנפילקטואידית חריפה, הכוללת שחרור היסטמין, וזודילטציה פריפרית, תת-לחץ דם חמור, ועלייה חדה ביתר לחץ דם ריאתי. יש לתת אותו תמיד לאט, על פני מספר דקות.

תשובה א. סיבה ומונח: סיבה: הסיבה הסבירה ביותר היא אי-ספיקת לב חריפה. הלב, שעבר "הלם" כתוצאה מהניתוח, הקלמפ על האאורטה, האיסכמיה והרפרפוזיה, פשוט אינו מסוגל כעת לתפקד כמשאבה יעילה המסוגלת להתמודד עם העומס ההמודינמי. מונח: מצב זה מכונה לעיתים קרובות "לב מהמם" (Stunned Myocardium). התפקוד ירוד באופן זמני, אך יש פוטנציאל להתאוששות אם ניתן לספק תמיכה מספקת. ב. תרופות אינוטרופיות: אדרנלין (Epinephrine) זוהי לרוב התרופה הראשונה. היא אינוטרופ חזק מאוד (מגביר התכווצות) עם אפקט כרונוטרופי (מעלה דופק) ווזופרסורי (מעלה לחץ דם). היא מספקת "בעיטה" חזקה ללב הכושל. מילרינון (Milrinone) זהו "אינו-דילטור" (מעכב פוספודיאסטראז). הוא מגביר את התכווצות הלב, אך במקביל גורם להרחבת כלי דם ריאתיים וסיסטמיים (מוריד Afterload). הוא שימושי במיוחד כשיש גם אי-ספיקת לב ימני ויתר לחץ דם ריאתי. לרוב מתחילים אותו כתוספת לאדרנלין.

תשובה א. תמיכה מכנית: אם התמיכה התרופתית המקסימלית אינה מספיקה כדי לייצב את המטופל, יש לשקול בדחיפות תמיכה מכנית באמצעות משאבת בלון תוך-אאורטלית (Intra-Aortic Balloon Pump - IABP). אופן פעולה: ה-IABP הוא בלון המוחדר לאאורטה היורדת. הוא מתנפח בדיאסטולה (מעלה את לחץ הפרפוזיה הכלילי) ומתרוקן בסיסטולה (מוריד את ה-Afterload), ובכך מפחית את העבודה מהלב ומשפר את אספקת החמצן אליו. ב. החלטה על העברה: ההחלטה היא להעביר את המטופל ישירות מחדר הניתוח ליחידה לטיפול נמרץ ניתוחי לב, כשהוא מונשם, מורדם, עם כל אמצעי הניטור והתמיכה התרופתית (ואולי גם המכנית) במקומם. אין כל אפשרות אחרת.

תשובה מצב הלב הבסיסי והקושי בגמילה יש לפתוח בדיווח על התפקוד הירוד של הלב לפני הניתוח (EF 25%), ולתאר בפירוט את הקושי בגמילה ממכונת הלב-ריאה. זה מדגיש את שבריריות המצב. פירוט התמיכה האינוטרופית והוזופרסורית יש למסור במדויק את כל התרופות שהמטופל מקבל (לדוגמה: "אדרנלין 10 מק"ג/דקה, מילרינון 0.5 מק"ג/ק"ג/דקה...") ואת המדדים ההמודינמיים תחת תמיכה זו (תפוקת לב, PCWP, לחץ דם). תוכנית וציפיות יש לציין אם הוכנס IABP. יש להדגיש את הצורך בניטור קפדני, טיטרציה זהירה של התרופות, וחיפוש אחר סיבוכים (כמו דימום או הפרעות קצב). יש להסביר שהיממה הראשונה היא קריטית, והמטרה היא לייצב את המטופל ולאפשר ל"לב המהמם" להתאושש.