1. הצגת המקרה והערכה ראשונית א. סימנים לפגיעת שאיפה: הסימנים המדאיגים הם שילוב של כוויות בפנים, חריכה של שערות האף ובעיקר צרידות בקול. צרידות היא סימן קליני מובהק לבצקת במיתרי הקול או בסביבתם, ומעידה על פגיעה תרמית או כימית בדרכי האוויר העליונות. מצב זה עלול להתפתח במהירות לבצקת חוסמת ומסכנת חיים. היסטוריה של שהייה בחלל סגור עם עשן היא גורם סיכון נוסף. ב. מטרות החייאה ראשונית וניהול נוזלים: מטרת ההחייאה הראשונית היא שיקום ושמירה על פרפוזיה לאיברים חיוניים כדי למנוע התפתחות של "הלם כוויות" (Burn Shock). הכוויה גורמת לדליפה מסיבית של פלזמה ונוזלים מכלי הדם לרקמות (יצירת בצקת), מה שמוביל להיפוולמיה קשה. - תחילת ניהול נוזלים: יש להתחיל מיד במתן נוזלים קריסטלואידים איזוטוניים מחוממים (כמו הרטמן או סליין) דרך שני צנתרים ורידיים גדולים. יש להתחיל את החישוב לפי נוסחת פרקלנד (Parkland formula) כדי להעריך את קצב הנוזלים הנדרש, אך הטיפול עצמו מכוון על פי תגובה קלינית (תפוקת שתן, לחץ דם, דופק).

א. אתגרים באינטובציה: בצקת מתקדמת: האתגר הגדול ביותר הוא בצקת מהירה של הלשון, הלוע ומיתרי הקול, העלולה להפוך נתיב אוויר שהיה פתוח בתחילה לנתיב אוויר חסום לחלוטין. זה הופך את האינטובציה למרוץ נגד הזמן. קושי באוורור במסיכה: הבצקת בפנים והעור השרוף עלולים להקשות על השגת אטימה טובה של המסיכה. קושי בזיהוי מבנים אנטומיים: הבצקת והפיח עלולים להסתיר את המבנים האנטומיים בלוע ולהקשות על הראות בזמן הלרינגוסקופיה. קיבוע הטובוס: קשה מאוד לקבע את צינור ההנשמה באופן בטוח לפנים בצקתיות ושרופות. לעיתים קרובות נדרש לתפור את הצינור לשפתיים או לאף. ב. דחיפות ניתוח האשכרטומיה: הניתוח דחוף משתי סיבות מסכנות חיים: תסמונת המדור (Compartment Syndrome): הכוויה ההיקפית גורמת לעור (האשחר) לאבד את גמישותו. הבצקת המסיבית שנוצרת מתחת לאשחר מעלה את הלחץ ברקמות, חוסמת את זרימת הדם ועלולה לגרום לנמק של הגף. פגיעה נשימתית: אשחר היקפי בבית החזה מונע מהריאות ובית החזה להתרחב באופן תקין. זה מגביל את ההנשמה, מעלה מאוד את לחצי ההנשמה ועלול לגרום לאי-ספיקה נשימתית חריפה. שחרור האשחר מאפשר לבית החזה להתרחב.

א. תרופה שיש להימנע ממנה: לאחר 24 שעות מהכוויה, יש איסור מוחלט על שימוש בסקסינילכולין (Succinylcholine). - הסיבה: הכוויה הנרחבת גורמת ל"ריבוי קולטנים" (Upregulation) של קולטני אצטילכולין אקסטרה-צומתיים (Extrajunctional) על פני שטח השריר. מתן סקסינילכולין, שהוא אגוניסט לקולטנים אלו, יגרום לדפולריזציה מסיבית ולשחרור אדיר של אשלגן מתאי השריר. התוצאה היא היפרקלמיה חריפה ומסכנת חיים, העלולה לגרום לדום לב. סיכון זה נמשך כשנה-שנתיים לאחר הכוויה. ב. השפעה פרמקוקינטית והתאמת מינונים: - השפעה: במצב הכוויות החריף, ישנה עלייה דרמטית בנפח הפיזור של תרופות הידרופיליות (מסיסות במים) עקב דליפת הפלזמה והבצקות. בנוסף, ישנה עלייה בתפוקת הלב ושינויים ברמות חלבוני הפלזמה. - התאמת מינונים: תרופות היפנוטיות/אופיואידים: בתחילת ההלם, יש להפחית את המינונים עקב ירידה בפרפוזיה לאיברים. לאחר החייאה מוצלחת ועלייה בתפוקת הלב, יש צורך לעיתים במינונים גבוהים יותר מהרגיל כדי להשיג את האפקט הרצוי, עקב נפח הפיזור הגדול. משתקי שרירים נון-דה-פולריזנטים (כמו רוקורוניום): מתפתחת עמידות לתרופות אלו, גם כן עקב העלייה במספר הקולטנים (נדרשות יותר מולקולות כדי לחסום אותם) ונפח הפיזור הגדול. לכן, יש צורך במינונים גבוהים יותר מהרגיל (למשל, פי 1.5-2) כדי להשיג שיתוק יעיל. יש לנטר את עומק החסם באמצעות ניטור נוירו-מוסקולרי.

א. נוסחת פרקלנד: הנוסחה לחישוב נפח הקריסטלואידים (הרטמן) הנדרש ב-24 השעות הראשונות היא: 4 סמ"ק × משקל (בק"ג) × אחוז הכוויה (%TBSA) חישוב לילד זה: 4 × 20 ק"ג × 40% = 3200 סמ"ק ביממה. כלל מתן: יש לתת מחצית מהנפח (1600 סמ"ק) ב-8 השעות הראשונות מרגע הכוויה, ואת המחצית השנייה (1600 סמ"ק) ב-16 השעות הבאות. קצב לשעה: 1600 סמ"ק / 8 שעות = 200 סמ"ק לשעה. זהו קצב ההתחלה, שיש להתאים על פי תגובה קלינית (תפוקת שתן, לחץ דם וכו'). ב. טריגר למתן דם: הטריגר למתן דם בילד עם כוויות הוא לרוב גבוה יותר ממטופל רגיל. בעוד שבמטופל יציב ניתן לסבול המוגלובין של 7, בילד עם כוויות, הנמצא במצב היפר-מטבולי קיצוני עם דרישת חמצן אדירה, מקובל לשמור על רמות המוגלובין גבוהות יותר. הסף: לרוב שואפים לשמור על המוגלובין סביב 10 גר'/ד"ל או המטוקריט של 30%. הסיבה: שמירה על יכולת נשיאת חמצן גבוהה בדם חיונית כדי לעמוד בדרישות החמצן המוגברות של הרקמות ולסייע בריפוי הפצעים. אנמיה במצב זה עלולה להוביל להיפוקסיה רקמתית ולהחמיר את הפגיעה המערכתית.

א. סיבות להיפותרמיה: אובדן מחסום העור: העור הוא האיבר העיקרי השומר על חום הגוף. הכוויה הורסת מחסום זה וגורמת לאיבוד חום מסיבי לסביבה באמצעות קרינה, הולכה והסעה. אידוי: הנוזלים הדולפים משטח הכוויה מתאדים וגורמים לאיבוד חום נוסף (Evaporative heat loss). זהו מנגנון משמעותי מאוד. חדר ניתוח קר: טמפרטורת חדר הניתוח נמוכה מטמפרטורת הגוף. מתן נוזלים קרים: מתן כמויות גדולות של נוזלים ודם בטמפרטורת החדר מקרר את המטופל "מבפנים". ב. פעולות נוספות לטיפול בהיפותרמיה: חימום אקטיבי של כל הנוזלים: חובה להשתמש במכשיר חימום מהיר לכל הנוזלים ומוצרי הדם הניתנים. העלאת טמפרטורת החדר: יש לבקש להעלות את הטמפרטורה בחדר הניתוח ל-28-30 מעלות צלזיוס. כיסוי כל השטחים הלא-ניתוחיים: יש לכסות את ראש הילד, הגפיים, וכל אזור שאינו בשדה הניתוחי בשמיכות חמות או בשמיכת אוויר חם נוספת. שימוש במעגל הנשמה מחומם ולח: חימום ולחלוח של גזי ההנשמה מפחית איבוד חום דרך מערכת הנשימה.

א. גישה מועדפת לשיכוך כאבים: כאב מכוויות הוא מהכאבים החזקים ביותר שידועים. הגישה המועדפת היא אנלגזיה מולטי-מודאלית אגרסיבית. הבסיס: עירוי רציף של אופיואידים (כמו מורפיום, פנטניל או הידרומורפון) הוא עמוד התווך. תוספות: עירוי רציף של קטמין במינון תת-הרדמתי מספק אנלגזיה מצוינת, מטפל ברכיב הנוירופטי של הכאב, ומפחית את צריכת האופיואידים. אקמול ותרופות כמו גאבאפנטין יכולות לסייע גם כן. בעתיד, ניתן לשקול חסמים עצביים אזוריים לפני החלפות תחבושות או ניתוחים נוספים. ב. החלטה על אקסטובציה: אין לבצע אקסטובציה בסוף הניתוח. - הסיבה: הילד סבל מפגיעת שאיפה, עבר החייאת נוזלים מסיבית, והוא צפוי לפתח בצקת משמעותית בדרכי האוויר ובכל הגוף בשעות הקרובות. אקסטובציה תוביל כמעט בוודאות לחסימת נתיב אוויר ולאי-ספיקה נשימתית, ויצריך אינטובציה חוזרת בתנאים קשים ומסוכנים בהרבה. יש להשאיר את הילד מונשם ומורדם בבטחה.

תשובה: ניהול נשימתי וסיכון לפגיעת שאיפה יש להדגיש את החשד הגבוה לפגיעת שאיפה ואת העובדה שהילד נשאר מונשם. יש להעביר את პარმטרי ההנשמה המגינים על הריאות (נפחים נמוכים, PEEP), ולהמליץ על ברונכוסקופיה אבחנתית כדי להעריך את חומרת הפגיעה הריאתית. ניהול המודינמי והחייאת נוזלים יש למסור את חישוב הנוזלים לפי נוסחת פרקלנד, את כמות הנוזלים ומוצרי הדם שניתנו עד כה, ואת קצב הנוזלים הנוכחי. יש להדגיש את הצורך בהמשך החייאה מסיבית תוך ניטור צמוד של תפוקת השתן (יעד של 0.5-1 סמ"ק/ק"ג/שעה) ולחץ הדם. מצב היפר-מטבולי וניהול טמפרטורה יש לדווח על האירוע ההיפותרמי ועל הפעולות שננקטו. יש להדגיש את המצב ההיפר-מטבולי הצפוי, הדורש תמיכה תזונתית מוקדמת, בקרת סוכר קפדנית, והמשך שמירה אגרסיבית על חום הגוף.