עיסויי חזה ביולדת שאלה: מה תעשה מיידית בעיסויי-חזה ביולדת?תשובה: יש להטות את הרחם שמאלה בזווית של 15° ומעלה (ידנית או באמצעות חצובה) ולשמור על עומק עיסויים של לפחות 5 ס״מ בקצב של 100–120 לחיצות לדקה. פעולה זו מפחיתה את הלחץ על הוריד הנבוב התחתון והאאורטה, משפרת את ההחזר הורידי ואת לחץ הפרפוזיה המוחית, ומגדילה את הסיכוי להשבת דופק ספונטני (ROSC). ניתוח קיסרי לאחר מוות (PMCS) שאלה: מה הקריטריונים לביצוע PMCS וכיצד הוא מסייע?תשובה: PMCS מבוצע אם אין ROSC לאחר 4–5 דקות של החייאה, כאשר גיל ההריון הוא 20 שבועות ומעלה, וצוות מיומן זמין. הוא מסייע על ידי הפחתת לחץ הרחם, מה שמגביר באופן דרמטי את ההחזר הורידי ואת תפוקת הלב, ובכך משפר את הסיכויים להשבת דופק ספונטני אצל האם. בנוסף, הוא מציל את העובר, שכן חלון האיסכמיה המוחית קצר ביותר (כ-5 דקות) והוצאתו מאפשרת מעבר לתנאי טיפול נוחים יותר.

שאלה: מנה ארבע אבחנות מבדלות עיקריות שיש לשקול במצב זה. תשובה: תסחיף ריאתי (PE) מאסיבי. תסחיף מי שפיר (AFE). אוטם שריר הלב או דיסקציה אאורטלית. אנפילקסיס / רעילות מגנזיום. (דימום תוך-גולגולתי אפשרי אף הוא). נימוק: אלו הם הגורמים השכיחים לקריסה פתאומית בשליש השלישי להריון, המחייבים זיהוי מהיר. 2.2 שאלה: אילו בדיקות או ממצאים קליניים יסייעו להבדיל בין האבחנות השונות במהלך החייאה? תשובה: אקו-לב Bedside: חדר ימין מורחב עשוי להצביע על PE או AFE. ספירת דם: טרומבוציטופניה חריפה ולויקוציטוזיס תומכים באבחנת AFE. בדיקת גזים בדם: חמצת לקטית קשה מצביעה על היפו-פרפוזיה, כמצופה ב-PE/AFE. מדדי טרופונין, אק"ג ו-TEE (אקו וושטי) עשויים לכוון לאוטם או דיסקציה. נימוק: ממצאים אלו מספקים הכוונה אבחנתית מהירה ויעילה מבלי לעכב את פעולות ההחייאה.

שאלה: אילו פרמטרים תגדיר במנשם? תשובה: FiO₂ 1.0, נפח נאות (VT) 6 מ"ל/ק"ג ממשקל גוף אידיאלי (EBW), PEEP 5–8 ס"מ מים, קצב נשימה (RR) 18-20 נשימות לדקה, ושאיפה ללחץ סוף פחמן דו-חמצני בנשיפה (EtCO₂) של 30–35 ממ"כ; לחץ פלטו (Plateau pressure) < 28 ס"מ מים. נימוק: יש להתאים את הפרמטרים במטרה להפחית עומס על חדר ימין (PVR) ולמנוע סיבוכים כמו פנאוטורקס. 3.2 שאלה: כיצד תפחית סיכון אספירציה? תשובה: ביצוע RSI (אינדוקציה מהירה) תוך הפעלת לחיצה קריקואידית, ושאיבת הפרשות קנה הנשימה באופן מיידי. מתן חומצה ציטרית 0.3 M דרך הפה (30 מ"ל) ואנטגוניסט לקולטן H₂ / מעכבי משאבת פרוטונים (כגון רניטידין 50 מ"ג IV או פנטופרזול 40 מ"ג IV) יינתן במידת האפשר לפני האינטובציה. נימוק: הריונית שאינה בצום נמצאת בסיכון מוגבר לאספירציה עקב קיבה מלאה, האטה בריקון קיבתי וירידה בתנועתיות מערכת העיכול.

שאלה: באילו תנאים יוחלט על חיבור ל-VA-ECMO במהלך החייאה? תשובה: החיבור ל-VA-ECMO יישקל בתנאים הבאים: היעדר חזרה של דופק ספונטני (ROSC) למעלה מ-10 דקות של החייאה מתקדמת. זיהוי או חשד לגורם הפיך לקריסה. זמינות צוות ECMO מיומן, עם יכולת קנולציה מהירה בתוך פחות מ-15 דקות. היעדר קונטרא-אינדיקציה מוחלטת, כגון דימום קשה ובלתי נשלט. נימוק: חיבור ל-ECMO מאפשר מתן תמיכה חיונית לפרפוזיה מוחית ולבבית, ובכך מאריך את "חלון הזמן" לטיפול בגורם לקריסה ומהווה גשר להתערבויות מורכבות יותר. 4.2 שאלה: איזו גישת קנולציה מועדפת במצב זה ומדוע? תשובה: הגישה המועדפת היא קנולציה פמורו-פמורלית בגישה עורית (פרקוטנית) ובהנחיית אולטרה-סאונד. נימוק: גישה זו מהירה במיוחד, מאפשרת ביצוע מיידי ליד מיטת החולה בחדר הלידה או בחדר המיון, ואינה מפריעה לשדה הניתוחי במידה ומתבצע ניתוח קיסרי (CS).

שאלה: כיצד ישפיע VA-ECMO על הלחצים והפרה-לוד של חדר שמאל? תשובה: ניקוז ורידי של הדם מוריד את ה-Preload של חדר שמאל (LV). החזרת דם עורקי בלחץ גבוה מגבירה את ה-Afterload של חדר שמאל. קיים סיכון לגודש ובצקת ריאות אם חדר שמאל אינו מתכווץ ביעילות, מה שעלול לדרוש דקומפרסיה של חדר שמאל (LV-venting) או שימוש ב-Impella. נימוק: לכן, חשוב לנטר באמצעות TEE ולשקול דקומפרסיה במידת הצורך. 5.2 שאלה: ציין שלושה סיבוכים מוקדמים טיפוסיים ותכנית ניטור לגילויים. תשובה: דימום מאתר הקנולציה: יש לנטר באמצעות בדיקה ויזואלית של שטפי דם או המטומה מקומית ובדיקות דם סדרתיות (ספירת דם מלאה - CBC). תסמונת North-South (Harlequin syndrome): ניטור רוויון חמצן ביד ימין (SpO₂) ובדיקת אקו לב וושטי (TEE) לאיתור סילון דם מנוקז. המוליזה: זיהוי פלזמה ורודה, רמות גבוהות של LDH ודיסכרומציה של השתן. נימוק: זיהוי מוקדם של סיבוכים אלה מאפשר התערבות מהירה, כגון מיקום מחדש של קנולות או התאמות בזרימת ה-ECMO.

שאלה: ניהול אנטיקואגולציה ביולדת מדממת אחרי PMCS? תשובה: להתחיל ECMO ללא Heparin עד תיקון המוסטזיס; להספיק דימום ניתוחי. לאחר שליטה: בולוס הפרין 30 יחידות/ק"ג + אינפוזיה במינון התחלתי של 10-15 יחידות/ק"ג/שעה לשמור ACT 160–180 s. מעקב PLT, פיברינוגן ≥ 200 mg/dL, ROTEM/TEG לפי צורך. נימוק: איזון דק בין הצורך למנוע קרישי קנולות לבין DIC פעיל. 6.2 שאלה: יעדי ACT/aPTT ומדדי קרישה? תשובה: ACT 180–220 s או aPTT 1.5–2× (50-70 שניות); אנטי-Xa 0.3–0.7 יחידות/מ"ל; PLT > 100k; פיברינוגן > 200 מ"ג/ד"ל. נימוק: טווחים אלו הוכחו כמאפשרים זרימת ECMO יציבה עם דימום מינימלי.

שאלה: אילו תנאים נדרשים לפני גמילת ECMO? תשובה: המודינמי: תפקוד חדר שמאל (LVEF) מעל 35%, תנועת טריקוספיד טבעתית סיסטולית (TAPSE) מעל 1.5 ס״מ. נשימתי: יחס PaO₂/FiO₂ מעל 200 עם זרימת דם (Flow) של פחות מ-2 ליטר/דקה. מטבולי: רמת לקטט נמוכה מ-2 מילימול/ליטר, תפקוד כלייתי תקין, ולחץ דם יציב ללא צורך בוואזופרסורים. המטוסטזיס: ללא דימום משמעותי או קרישה תוך-כלית מפושטת (DIC) פעילה. נימוק: מדדים אלו מעידים על התאוששות משמעותית של המערכת הקרדיו-פולמונרית ומספקים אינדיקציה בטוחה לגמילה מ-ECMO. 7.2 שאלה: מהם הגורמים הפרוגנוסטיים העיקריים לאם וליילוד? תשובה: זמן איסכמיה (No-flow/Low-flow time): פחות מ-5 דקות משפר משמעותית את השרידות הנוירולוגית. התחלת ECMO מוקדמת: חיבור ל-ECMO בתוך פחות מ-40 דקות קשור להישרדות כפולה. טיפול בגורם הפיך: זיהוי וטיפול יעיל בגורם הפיך לקריסה (כגון תסחיף ריאתי או תסחיף מי שפיר). שליטה בקרישה: השגת שליטה מלאה בקרישה תוך-כלית מפושטת (DIC). פרוגנוזה יילודית: ציון אפגר (Apgar) מעל 7 בדקה 5, ומשקל לידה מעל 2.5 ק"ג. נימוק: גורמים אלו נבחנו בעבודות מחקר שונות העוסקות בהחייאת יולדות על ECMO (ECPR) ונמצאו כמנבאים תוצאה חיובית הן עבור האם והן עבור היילוד.