א. סימנים ל-ICP מוגבר והיענות ירודה: ממצאים קליניים: השילוב של כאבי ראש מתגברים ובחילות הם סימנים קלאסיים ללחץ תוך-גולגולתי מוגבר. הישנוניות והשינויים במצב ההכרה מצביעים על כך שהלחץ גורם כבר להפרעה תפקודית מוחית. ממצאים הדמייתיים: בדיקת ה-CT מראה בצקת מוחית ניכרת וסטיית קו אמצע, שהם סימנים מובהקים לאפקט מסה משמעותי. המוח "דחוס" בתוך הגולגולת, וכל עלייה קטנה נוספת בנפח (למשל, מדם או מ-CSF) תגרום לעלייה חדה בלחץ. מצב זה מוגדר כהיענות תוך-גולגולתית ירודה. ב. מטרת הטיפול בסטרואידים: הטיפול בסטרואידים (כמו דקסמתזון) ניתן כדי להפחית את הבצקת הווזוגנית סביב הגידול. סטרואידים מייצבים את מחסום הדם-מוח (BBB), מפחיתים את דליפת הנוזלים מכלי הדם לרקמת המוח, ובכך מקטינים את הבצקת, מורידים את אפקט המסה ומשפרים את התסמינים הנוירולוגיים של המטופל לפני הניתוח. ג. בדיקות עזר: מעבדה: יש לבצע ספירת דם (לבדוק אנמיה או טרומבוציטופניה), אלקטרוליטים (בעיקר נתרן, שעלול להיות מושפע מהבצקת המוחית או מהטיפול), תפקודי קרישה (חיוני לפני כל ניתוח תוך-גולגולתי), וסוג דם והצלבה. יש לבדוק גם רמות סוכר בדם, שעלולות להיות גבוהות עקב הטיפול בסטרואידים. נתוני עזר: יש לעיין בקפידה בבדיקות ההדמיה (CT/MRI) כדי להבין את מיקום הגידול, גודלו, והקשר שלו לכלי דם גדולים או לאזורים קריטיים במוח (כמו האזור המוטורי או אזור הדיבור).

תשובה: יעדים פיזיולוגיים: לחץ דם: יש לשמור על לחץ דם בטווח הנורמלי-גבוה של המטופל כדי להבטיח לחץ פרפוזיה מוחי (Cerebral Perfusion Pressure - CPP) תקין. CPP מחושב כהפרש בין לחץ הדם העורקי הממוצע (MAP) ללחץ התוך-גולגולתי (ICP). במטופל עם ICP גבוה, שמירה על MAP הולם היא קריטית למניעת איסכמיה מוחית. רמת CO2: יש לשמור על נורמוקפניה (PaCO2 סביב 35 מ"מ כספית). היפרקפניה גורמת להרחבת כלי דם מוחיים ומעלה את ה-ICP. היפוקפניה, מאידך, גורמת לכיווץ כלי דם ויכולה לגרום לאיסכמיה. ניתן להשתמש בהיפרוונטילציה מתונה לטווח קצר כדי להוריד ICP באופן אקוטי. רמת סוכר: יש להימנע מהיפרגליקמיה, שהוכחה כמחמירה נזק נוירולוגי איסכמי. יש לנטר את רמות הסוכר ולטפל באינסולין לפי הצורך. ניטור פולשני: קו עורקי (Arterial Line): חיוני ביותר לניטור רציף של לחץ הדם, המאפשר שליטה מדויקת ב-CPP. בנוסף, הוא מאפשר לקיחת דגימות דם תכופות לבדיקת גזים ואלקטרוליטים. צנתר ורידי מרכזי (CVC): מומלץ לרוב, במיוחד בניתוחים ארוכים או עם צפי לאיבוד דם. הוא מאפשר מתן בטוח של תרופות וזואקטיביות, ניטור לחצים ורידיים, ואפשרות לשאיבת אוויר במקרה של תסחיף אוויר ורידי (Venous Air Embolism - VAE), סיכון הידוע בניתוחים נוירוכירורגיים בתנוחת ישיבה או חצי-ישיבה.

תשובה: א. תוכנית אינדוקציה: המטרה היא אינדוקציה "חלקה", תוך הימנעות מעלייה ב-ICP ומניעת ירידה ב-CPP. תרופות: אופיואיד: מתן אופיואיד חזק (כמו פנטניל או רמיפנטניל) לפני האינדוקציה יקהה את התגובה הסימפטטית ללרינגוסקופיה. תרופה היפנוטית: פרופופול או אטומידאט הן בחירות טובות. שתיהן מורידות את קצב המטבוליזם המוחי (CMR) ובהתאם מורידות את זרימת הדם המוחית (CBF) וה-ICP. אטומידאט שומר טוב יותר על היציבות ההמודינמית. משתק שרירים: מתן משתק שרירים נון-דה-פולריזנטי (כמו רוקורוניום) ימנע שיעול או תזוזה בזמן האינטובציה, שעלולים להעלות דרמטית את ה-ICP. יש להימנע מסקסינילכולין אם ניתן, שכן הפסיקולציות עלולות להעלות את ה-ICP באופן זמני. לידוקאין: מתן לידוקאין תוך-ורידי (1.5 מ"ג/ק"ג) כ-90 שניות לפני האינטובציה מסייע בדיכוי רפלקסים של דרכי האוויר. ב. הסכנה בתגובה היפרטנסיבית: עלייה חדה בלחץ הדם הסיסטמי גורמת לעלייה בזרימת הדם המוחית (CBF) ובנפח הדם התוך-גולגולתי (CBV). במטופל עם היענות תוך-גולגולתית ירודה, אפילו עלייה קטנה בנפח יכולה לגרום לעלייה אקספוננציאלית ב-ICP, עד כדי סיכון להרניאציה (כליאת המוח) ומוות.

תשובה: א. אמצעים להרפיית המוח: תרופתי משתנים אוסמוטיים: מתן מניטול (0.25-1 גר'/ק"ג) או סליין היפרטוני (למשל, 3%). תרופות אלו מושכות מים מרקמת המוח הבריאה אל כלי הדם, ובכך מקטינות את נפח המוח וה-ICP. משתני לולאה: ניתן להוסיף פוסיד (לאזיקס) כדי להגביר את אפקט המניטול. פיזיולוגי/מכני היפרוונטילציה מתונה: הורדת ה-PaCO2 לטווח של 30-35 מ"מ כספית גורמת לכיווץ כלי דם מוחיים ומקטינה את נפח הדם התוך-גולגולתי. ניקוז CSF: אם הוכנס צנתר לניקוז נוזל שדרתי (למשל, צנתר מותני), ניתן לנקז CSF כדי להפחית את הנפח התוך-גולגולתי. תנוחה: הרמת הראש (כ-15-30 מעלות) משפרת את הניקוז הוורידי מהמוח. ב. סיכון בשימוש במשתנים אוסמוטיים: הסיכון העיקרי הוא הפרעות אלקטרוליטריות והיפוולמיה. מניטול גורם למשתן אוסמוטי, המוביל לאיבוד נוזלים ואלקטרוליטים (בעיקר אשלגן ונתרן). הדבר עלול לגרום לתת-לחץ דם, פגיעה ב-CPP, והפרעות קצב. יש לעקוב בקפידה אחר תפוקת השתן, לחץ הדם והאלקטרוליטים, ולהחזיר נוזלים בהתאם.

תשובה: א. סיבות אפשריות לבצקת מוחית חריפה: דימום דימום חוזר מהגידול או מכלי דם שנפגע יוצר אפקט מסה חדש. פגיעה בניקוז ורידי חסימה של סינוס ורידי גדול (למשל, הסינוס הסגיטלי) במהלך הניתוח גורמת לגודש ורידי חריף ובצקת. רפרפוזיה לאחר איסכמיה אם אזור במוח היה איסכמי עקב לחץ מהגידול או מרטרקטור, חידוש זרימת הדם אליו עלול לגרום לבצקת רפרפוזיה. תסחיף אוויר ורידי כניסת אוויר למערכת הוורידית עלולה לחסום את הניקוז הוורידי המוחי. יתר לחץ דם עלייה פתאומית בלחץ הדם עלולה לגרום לבצקת. ב. פעולות מיידיות: תקשורת עם המנתח יש להודיע מיד למנתח על הבצקת. הוא יבדוק את השדה הניתוחי לחיפוש דימום, יוודא שהניקוז הוורידי תקין, וישחרר לחץ מרטרקטורים. העמקת ההרדמה יש להעמיק את ההרדמה (למשל, עם בולוס של פרופופול או ברביטורטים) כדי להוריד את ה-CMR וה-CBF. טיפול אגרסיבי להורדת ICP מתן בולוס נוסף של מניטול או סליין היפרטוני. היפרוונטילציה אגרסיבית יותר (PaCO2 סביב 25-30 מ"מ כספית) לטווח קצר. העלאת לחץ הדם עם וזופרסורים כדי לשפר את ה-CPP אם יש תת-לחץ דם. אם הפעולות נכשלות, המנתח עשוי לבצע קרניקטומיה דקומפרסיבית (הסרת חלק מהגולגולת) כדי לאפשר למוח להתנפח.

תשובה: א. יתרונות וחסרונות של יקיצה מהירה: יתרונות מאפשרת הערכה נוירולוגית מיידית. זהו היתרון הגדול ביותר, שכן ניתן לזהות סיבוך נוירולוגי (כמו דימום או איסכמדיה) מוקדם מאוד ולהתערב בהתאם. חסרונות יקיצה סוערת, עם שיעול, הקאות או מאמץ, עלולה לגרום לעלייה חדה בלחץ הדם וב-ICP, ולהגביר את הסיכון לדימום חוזר או לבצקת מוחית. ב. הגישה המועדפת: במקרה של ניתוח סופרה-טנטוריאלי אלקטיבי וללא סיבוכים, הגישה המועדפת היא יקיצה מהירה ואקסטובציה בחדר הניתוח. ההיגיון הוא שהיתרון של הערכה נוירולוגית מוקדמת עולה על הסיכונים, וניתן למתן את הסיכונים על ידי תכנון קפדני של היקיצה ("יקיצה חלקה"). זה כולל שימוש בתרופות קצרות-טווח, מתן לידוקאין או רמיפנטניל במינון נמוך כדי לדכא שיעול, ושליטה קפדנית בלחץ הדם עם חוסמי בטא או מרחיבי כלי דם. אם הניתוח היה מסובך, עם בצקת קשה או אי-יציבות, יש להשאיר את המטופל מונשם.

תשובה: שליטה קפדנית בלחץ הדם יש להגדיר יעדי לחץ דם ברורים (לרוב, סיסטולי מתחת ל-140-160) ולהדגיש את החשיבות של מניעת יתר לחץ דם, שעלול לגרום לדימום או בצקת. יש לוודא זמינות של תרופות להורדת לחץ דם. הערכה נוירולוגית תכופה יש להנחות על בדיקות נוירולוגיות סדרתיות (אישונים, רמת הכרה, תפקוד מוטורי) כדי לזהות הידרדרות מוקדם ככל האפשר. ניהול נוזלים, אלקטרוליטים וסוכר יש לשמור על מאזן נוזלים מאוזן עד שלילי קלות, ולנטר בקפידה את רמות הנתרן (סיכון ל-DI או SIADH). יש להמשיך את בקרת הסוכר הקפדנית.