תשובה: גורמי סיכון לנתיב אוויר קשה: זהו מקרה המשלב את כל גורמי הסיכון האפשריים: היסטוריה: אינטובציה קשה ידועה היא המנבא החזק ביותר לאינטובציה קשה חוזרת. השמנת יתר חולנית (BMI 42): קשורה להיקף צוואר גדול, רקמה רכה עודפת בלוע, ירידה ב-FRC, וקושי באוורור במסיכה ובאינטובציה. היריון: שינויים פיזיולוגיים של ההיריון מחמירים את המצב: בצקת בדרכי האוויר, הגדלת שדיים המפריעה להחדרת הלרינגוסקופ, וסיכון מוגבר לאספירציה (קיבה מלאה). מצב קליני נוכחי: חרדה, קוצר נשימה בשכיבה (אורתופניאה) והדחיפות הכירורגית מגבילים את הזמן להכנה אופטימלית. שיקולים בעד ונגד הרדמה אזורית: בעד: הרדמה אזורית (בעיקר אפידורלית) היא הבחירה הבטוחה ביותר לאם ולעובר אם ניתן לבצעה. היא נמנעת לחלוטין ממניפולציה של נתיב האוויר ושומרת על ההכרה והנשימה הספונטנית של האם. נגד: ביצועה דורש זמן, שיתוף פעולה מצד המטופלת, ועלול להיות קשה טכנית עקב ההשמנה. במצב של דחיפות קיצונית ומצוקה עוברית קשה, ייתכן ש"אין זמן" להמתין להשפעתה. בנוסף, אם היא נכשלת או חלקית, נאלצים לעבור להרדמה כללית בתנאים הגרועים ביותר. בדיקות עזר דחופות: ספירת דם: לבדוק המוגלובין בסיסי וספירת טסיות (חשוב לפני הרדמה אזורית). סוג דם והצלבה: חובה, עקב הסיכון המוגבר לדימום בניתוח חוזר ובהינתן המורכבות. תפקודי קרישה: במיוחד אם יש חשד לסיבוכים כמו רעלת היריון.

תשובה: א. תוכניות לניהול נתיב אוויר (לפי סדר יורד): Plan A (התוכנית הראשית והבטוחה ביותר) הרדמה אזורית בעירות. יש לבצע ניסיון זהיר ומיומן להחדרת קטטר אפידורלי או ביצוע הרדמה ספינלית. הצלחה כאן פותרת את כל בעיית נתיב האוויר. Plan B (אם אזורית נכשלת או לא אפשרית) אינטובציה פייבראופטית בעירות (AFOI). זוהי הדרך הבטוחה ביותר להשיג נתיב אוויר מלאכותי לפני השראת הרדמה כללית. Plan C (אם AFOI נכשל או המצב מידרדר) RSI עם וידאו-לרינגוסקופ. ניסיון אינטובציה מהיר תחת הרדמה כללית, תוך שימוש בעזרים מתקדמים. Plan D (תרחיש CRICO) גישה כירורגית לנתיב האוויר (קוניוטומיה). זוהי תוכנית החירום המצילה חיים. ב. צוות וציוד: צוות: יש לגייס מרדים בכיר נוסף וכירורג א.א.ג או כירורג כללי המסוגל לבצע נתיב אוויר כירורגי. הכירורג חייב להיות נוכח בחדר, לבוש ומוכן לפעולה, עוד לפני תחילת ההרדמה. ציוד: יש להכין עגלת נתיב אוויר קשה מלאה ופתוחה, הכוללת: וידאו-לרינגוסקופ, ברונכוסקופ גמיש, מגוון LMA (כולל LMA לאינטובציה), וערכת קוניוטומיה דחופה פתוחה ומוכנה על שולחן נפרד.

תשובה: א. טכניקת אינדוקציה בטוחה: הטכניקה הבטוחה ביותר היא אינטובציה פייבראופטית בעירות (AFOI). שלבים: תקשורת והסכמה הסבר מפורט למטופלת על התהליך וחשיבותו. טיפול מונע מתן חומר המייבש הפרשות (גליקופירולט) וחומר נוגד חומצה (כמו סודיום ציטראט). הרדמה מקומית אילחוש קפדני של דרכי האוויר (אף, לוע, קנה נשימה) באמצעות תרסיסים וזריקות. סדציה קלה מתן מינון נמוך ומבוקר של תרופה כמו רמיפנטניל או דקסמדיטומידין, כדי להרגיע את המטופלת אך לשמור על נשימה ספונטנית. ביצוע האינטובציה החדרת הברונכוסקופ והטובוס בזהירות. אישור מיקום והרדמה רק לאחר אישור ודאי של מיקום הטובוס בקנה (באמצעות קפנוגרפיה), ניתן להשרות הרדמה כללית מלאה. ב. השפעת המצוקה העוברית: המצוקה העוברית יוצרת לחץ זמן אדיר. היא עלולה לדחוף את הצוות "לקצר תהליכים" ולוותר על הגישה הבטוחה אך האיטית יותר (AFOI) לטובת RSI מהיר ומסוכן. תפקיד המרדים הבכיר הוא להתעקש על ביצוע התהליך הבטוח ביותר לאם, תוך הסבר ברור לשאר הצוות שהסיכון הגדול ביותר לעובר הוא אובדן האם. יש לפעול במהירות וביעילות, אך לא לוותר על שלבי בטיחות קריטיים.

תשובה: א. סכנה מיידית וקדימות: הסכנה המיידית היא אובדן נתיב האוויר והיפוקסיה קשה שתוביל לדום לב אימהי ועוברי. הקדימות הראשונה והיחידה היא חמצון האם. כל פעולה אחרת מתבטלת. ב. אלגוריתם "נתיב אוויר כושל" ביולדת: האלגוריתם זהה לאלגוריתם הכללי, אך מבוצע במהירות ובנחישות רבה יותר. קריאה לעזרה הכרזה על מצב חירום. ניסיון הנשמה במסיכה אם נכשל, עוברים מיד לשלב הבא. החדרת התקן סופרה-גלוטי (LMA) ניסיון מהיר להחדיר LMA כדי לשמש "גשר לחמצון". הכרזה על CICO אם לא ניתן להנשים דרך ה-LMA, יש להכריז מיד על מצב "לא ניתן להנשים, לא ניתן לבצע אינטובציה" (CICO). מעבר לנתיב אוויר כירורגי קדמי הפעלת תוכנית D - ביצוע קוניוטומיה דחופה.

תשובה: א. הכרזה ופעולה לאם: הכרזה: יש להכריז בקול רם וברור: "CICO! בצעו קוניוטומיה עכשיו!" פעולה לאם: הכירורג, שכבר נמצא בחדר ומוכן, מבצע קוניוטומיה דחופה כדי לאבטח נתיב אוויר ולאפשר חמצון. זוהי הפעולה היחידה שתציל את חייה. ב. פעולה מצילת חיים לעובר: במקביל לניסיונות אבטחת נתיב האוויר של האם, יש לבצע ניתוח קיסרי פרי-מורטם (Perimortem Cesarean Section). היגיון: אם האם נמצאת בדום לב או על ספו, הסיכוי הטוב ביותר להציל את העובר (וגם לשפר את סיכויי ההחייאה של האם על ידי הקטנת הלחץ על ה-Vena Cava) הוא ליילד אותו באופן מיידי. ההנחיה היא להתחיל בחיתוך הבטן תוך 4 דקות מתחילת דום הלב, במטרה ליילד את העובר תוך 5 דקות.

תשובה: א. ניהול הרדמה לאחר קוניוטומיה: לאחר שהושג נתיב אוויר בטוח, ניתן להנשים את המטופלת דרכו, להשלים את ההרדמה הכללית, ולייצב אותה. יש להשתמש ב-100% חמצן, להעמיק את ההרדמה, ולתמוך במצב ההמודינמי שהתערער עקב ההיפוקסיה. הניתוח הקיסרי ממשיך או מסתיים. ב. סיבות לדימום מוגבר: אטוניה של הרחם הסיבה השכיחה ביותר. ההיפוקסיה והחמצת הקשה שנגרמו במהלך אירוע ה-CICO פוגעות ביכולת ההתכווצות של שריר הרחם. טראומה כירורגית בניתוח חירום כה דרמטי, ייתכן קרע ברחם. קואגולופטיה ההחייאה וההיפוקסיה עלולים להוביל להתפתחות DIC. טיפול יש להתחיל מיד בטיפול תרופתי אגרסיבי לאטוניה (אוקסיטוצין, המובאט וכו'), עיסוי הרחם, ומתן מוצרי דם על פי פרוטוקול MTP.

תשובה: ניהול נתיב האוויר הכירורגי: הקוניוטומיה היא נתיב אוויר חירום זמני. יש להפוך אותה לטרכאוסטומיה מתוכננת בהקדם האפשרי (בדרך כלל תוך 24 שעות), בתנאים מבוקרים. אין להוציא את הקוניוטומיה עד שנתיב האוויר העליון הוערך ונמצא פתוח ובטוח, תהליך שיכול לקחת ימים. הנחיות קריטיות ל-ICU: תיאור אירוע ה-CICO: יש לפרט את מהלך האירוע, את משך ההיפוקסיה, ואת ביצוע הקוניוטומיה. זה קריטי להבנת הסיכון לנזק מוחי היפוקסי. מצב נתיב האוויר הנוכחי: יש להדגיש את קיום הקוניוטומיה, את גודל הצינור, ואת העובדה שדרכי האוויר העליונות בצקתיות וחולות. יש להזהיר מפני כל ניסיון להוציא את נתיב האוויר הכירורגי. סיבוכים מיילדותיים: יש לדווח על הדימום, כמות מוצרי הדם שניתנו, והסיכון הגבוה להמשך דימום ו-DIC. המלצות עתידיות: תיעוד מפורט: יש לכתוב תיעוד הרדמתי מפורט ומדויק המתאר את כל מהלך האירועים. צמיד התרעה רפואי: יש להמליץ למטופלת בחום לענוד צמיד זיהוי המציין "נתיב אוויר קשה". מכתב למרדים עתידי: יש לצייד את המטופלת במכתב מסכם המיועד לכל מרדים שיטפל בה בעתיד, ובו פירוט הקשיים וההמלצה הברורה לבצע כל פרוצדורה עתידית הדורשת הרדמה בטכניקת עירות (AFOI או אזורית).