emergency-craniotomy-due-to-traumatic-head-injury-tbi

מקרה לדוגמה למבחן שלב ב' בהרדמה
נושא המקרה: הרדמה לקרניוטומיה דחופה עקב חבלת ראש טראומטית (TBI)
1. הצגת המקרה והערכה טרום-ניתוחית
גבר בן 20, נפגע בתאונת אופנוע, מובא לחדר הטראומה מחוסר הכרה. ציון הגלזגו שלו הוא 6 (E1V2M3). אישוניו אינם שווים בגודלם. בדיקת CT מוח דחופה מדגימה המטומה סאב-דוראלית חריפה וגדולה עם סטיית קו אמצע משמעותית. הוא מועבר בדחיפות לחדר ניתוח לקרניוטומיה דקומפרסיבית.
שאלה:
א. מהן מטרות ההרדמה המיידיות בשלב ההערכה וההחייאה בחדר הטראומה?
ב. מהי "הטריאדה על שם קושינג" (Cushing's Triad), ומהי משמעותה הקלינית?
תשובה:
א. מטרות הרדמה מיידיות בחדר הטראומה:

המטרה העליונה היא למנוע נזק מוחי שניוני (Secondary Brain Injury). הנזק הראשוני כבר התרחש. הנזק השניוני נגרם מתהליכים פיזיולוגיים הפוגעים במוח הפגיע.

מניעת היפוקסיה: יש להבטיח חמצון נאות על ידי מתן 100% חמצן, ואם צריך, אבטחת נתיב אוויר מוקדמת (אינטובציה).

מניעת תת-לחץ דם: יש לשמור על לחץ דם סיסטולי מעל 90-100 מ"מ כספית כדי להבטיח לחץ פרפוזיה מוחי (CPP) מספק. יש לתת נוזלים ווזופרסורים לפי הצורך.

ייצוב עמוד שדרה צווארי: עד לשלילת פגיעה, יש להתייחס למטופל כבעל פגיעה בעמוד השדרה הצווארי.

הערכה מהירה ובקרת נזקים: זיהוי וטיפול בפציעות מסכנות חיים אחרות (חזה, בטן, אגן).

ב. "הטריאדה על שם קושינג":

זוהי תגובה פיזיולוגית מאוחרת ורבת עוצמה לעלייה קריטית בלחץ התוך-גולגולתי (ICP), המעידה על סיכון מיידי להרניאציה (כליאת המוח) ומוות מוחי.

מרכיביה:

יתר לחץ דם סיסטמי

הגוף מעלה את לחץ הדם באופן דרמטי בניסיון נואש לשמר את זרימת הדם למוח (CPP) כנגד ה-ICP הגבוה.

ברדיקרדיה

לחץ הדם הגבוה מגרה קולטני לחץ (בארו-רצפטורים), הגורמים להאטה רפלקסיבית של קצב הלב.

הפרעות נשימה

לחץ ישיר על מרכזי הנשימה בגזע המוח גורם לדפוסי נשימה לא סדירים (כמו נשימת Cheyne-Stokes).

הופעת הטריאדה היא סימן אזהרה קטסטרופלי המחייב התערבות נוירוכירורגית מיידית.
2. תכנון ההרדמה והכנות
שאלה:
א. מהם עקרונות המפתח של תוכנית ההרדמה שלך (אינדוקציה, שימור, שיתוק שרירים)?
ב. אילו אמצעי ניטור וציוד ספציפיים חייבים להיות מוכנים לפני הגעת המטופל לחדר הניתוח?
תשובה:
א. עקרונות תוכנית ההרדמה:

התוכנית כולה מכוונת לשמירה על הומאוסטזיס מוחי.

אינדוקציה

אינדוקציה מהירה (RSI) ובטוחה המודינמית, תוך הימנעות מעלייה ב-ICP וירידה ב-CPP.

שימור

הרדמה מאוזנת המשלבת תרופה היפנוטית (גז נדיף או פרופופול) ואופיואיד. המטרה היא להוריד את הדרישה המטבולית של המוח לחמצן (CMRO2) ולשמור על יציבות המודינמית.

שיתוק שרירים

שיתוק עמוק לאורך כל הניתוח חיוני למניעת תזוזה או שיעול, שעלולים להעלות דרמטית את ה-ICP.

ב. ניטור וציוד:

ניטור

ניטור נוירו-פיזיולוגי בסיסי: לחץ דם פולשני רציף (קו עורקי) הוא חובה.

צנתר ורידי מרכזי (CVC): למתן תרופות וזואקטיביות ונוזלים.

ניטור טמפרטורה: חיוני למניעת היפרתרמיה המחמירה נזק מוחי.

ציוד ותרופות

תרופות נוירו-פרוטקטיביות: יש להכין מראש מזרקים של מניטול ו/או סליין היפרטוני (3%) להורדת ICP.

תרופות וזואקטיביות: יש להכין עירויים של וזופרסורים (נוראפינפרין) ואינוטרופים.

ציוד לחימום/קירור: מזרן חימום/קירור ושמיכת אוויר חם.

עגלת נתיב אוויר קשה: לכל מקרה.
3. השראת הרדמה (אינדוקציה)
שאלה:
א. תאר את רצף האינדוקציה שלך. באילו תרופות תבחר ומדוע, בהתחשב בצורך לשמור על לחץ פרפוזיה מוחי (CPP)?
ב. אילו תמרונים תבצע במהלך הלרינגוסקופיה והאינטובציה כדי למזער את העלייה בלחץ התוך-גולגולתי (ICP)?
תשובה:
View more
4. ניהול תוך-ניתוחי
הגולגולת נפתחה. המנתח מציין שהמוח נפוח מאוד ו"לוחץ החוצה".
שאלה:
א. מהן ההתערבויות המיידיות שתבצע כדי להשיג "הרפיית מוח" (Brain relaxation)?
ב. מהו מנגנון הפעולה של סליין היפרטוני בהורדת ICP?
תשובה:
א. התערבויות מיידיות להרפיית מוח:

יש לפעול במספר מישורים במקביל:

היפרוונטילציה מתונה

הורדת ה-EtCO2 לטווח של 30-35 מ"מ כספית. זה גורם לכיווץ כלי דם מוחיים ומפחית את נפח הדם התוך-גולגולתי.

מתן חומר אוסמוטי

יש לתת בולוס של מניטול (0.5-1 גר'/ק"ג) או סליין היפרטוני 3% (2-4 מ"ל/ק"ג).

הגברת הסדציה

העמקת ההרדמה עם בולוס של פרופופול או ברביטורט תוריד את ה-CMRO2 ותפחית את זרימת הדם למוח.

אופטימיזציה של תנוחת הראש

יש לוודא שהראש מורם (כ-30 מעלות) ושאין לחץ על ורידי הצוואר, כדי לשפר את הניקוז הוורידי מהמוח.

ב. מנגנון הפעולה של סליין היפרטוני:

אפקט אוסמוטי

הוא מעלה את האוסמולליות של הדם. כאשר מחסום הדם-מוח (BBB) תקין, הדבר גורם ל"משיכת" מים החוצה מרקמת המוח הבריאה אל תוך כלי הדם, ובכך מקטין את הבצקת ואת נפח המוח.

אפקט ראולוגי

הוא משפר את תכונות הזרימה של הדם (מפחית צמיגות), גורם לכיווץ קל של כלי דם מוחיים, ומשפר את זרימת הדם המיקרו-וסקולרית.
5. אירוע קריטי: דימום מסיבי פתאומי
במהלך פינוי ההמטומה, ישנו דימום עורקי פתאומי ומסיבי. לחץ הדם של המטופל צונח ל-60/30 מ"מ כספית, וקצב הלב עולה ל-140 פעימות לדקה.
שאלה:
א. מהי האבחנה המבדלת לתת-לחץ דם פתאומי זה?
ב. מהן פעולות הניהול המיידיות שלך, בתיאום עם הצוות הכירורגי?
תשובה:
א. אבחנה מבדלת:

הלם המורגי (דימומי)

זוהי הסיבה הסבירה ביותר, עקב פגיעה בכלי דם גדול במהלך הניתוח.

תסחיף אוויר ורידי (VAE)

סיכון ידוע בניתוחי מוח, במיוחד אם הראש מורם.

דיכוי לבבי עמוק

מתרופות הרדמה.

ב. ניהול מיידי:

תקשורת והחייאה:

יש להודיע מיד למנתח על הקריסה ההמודינמית, ולבקש ממנו לעצור את הדימום באופן מיידי (לחץ ישיר, קליפס).

יש להתחיל בהחייאת נוזלים ודם אגרסיבית דרך צנתרים גדולים, תוך שימוש בנוזלים ודם מחוממים. יש להפעיל פרוטוקול עירוי מסיבי (MTP).

תמיכה וזופרסורית: יש להתחיל מיד בעירוי של נוראפינפרין כדי להעלות את לחץ הדם ולשמר CPP.

הפחתת הרדמה: יש להפחית את ריכוז גז ההרדמה.

שלילת VAE: יש להאזין ללב (לחיפוש "רחש גלגל מים"), לבדוק ירידה ב-EtCO2, ולטפל בהתאם אם יש חשד.
6. יציאה מהרדמה
ההמטומה פונתה, הדימום נשלט, והניתוח מסתיים. המוח נותר מעט בצקתי.
שאלה:
א. מהם היתרונות והחסרונות של "יקיצה מהירה" ואקסטובציה בחדר הניתוח לעומת השארת המטופל מונשם ומורדם?
ב. מהם הקריטריונים שלך להחלטה על אקסטובציה על השולחן?
תשובה:
View more
7. יציאה מהרדמה וניהול לאחר ניתוח
הוחלט להעביר את המטופל מונשם ומורדם ליחידה לטיפול נמרץ נוירוכירורגי.
שאלה:
א. מהן מטרות הטיפול העיקריות ביחידה לטיפול נמרץ ב-24 השעות הראשונות?
ב. מהן הנקודות החשובות ביותר שיש למסור בדיווח לצוות המקבל?
תשובה:
View more
סיכום מקרה: הרדמה לקרניוטומיה דחופה עקב TBI
1
הערכה טרום-ניתוחית
מטופל צעיר עם GCS 6, אישונים לא שווים, והמטומה סאב-דוראלית עם סטיית קו אמצע.
2
תכנון והכנות
הכנת ציוד ניטור פולשני, תרופות להורדת ICP, ותכנון אינדוקציה בטוחה המודינמית.
3
אינדוקציה
RSI עם לידוקאין 1.5 מ"ג/ק"ג, פנטניל 1-2 מק"ג/ק"ג, אטומידאט/קטמין, ורוקורוניום 1.2 מ"ג/ק"ג.
4
ניהול תוך-ניתוחי
הרפיית מוח עם היפרוונטילציה מתונה, מניטול 0.5-1 גר'/ק"ג, והעמקת סדציה.
5
ניהול אירוע קריטי
טיפול בדימום מסיבי עם החייאת נוזלים ודם, ותמיכה וזופרסורית.
6
העברה ל-ICU
העברת מטופל מונשם ומורדם עם דיווח מפורט על מצבו ויעדי הטיפול.
נקודות מפתח בהרדמה לקרניוטומיה דחופה
מניעת נזק מוחי שניוני
המטרה העליונה בכל שלבי הטיפול היא למנוע החמרה של הנזק המוחי הקיים.
איזון המודינמי
שמירה על לחץ פרפוזיה מוחי (CPP) מספק, תוך הימנעות מעליות חדות בלחץ התוך-גולגולתי (ICP).
בחירת תרופות מתאימה
שימוש בתרופות שאינן מעלות ICP ושומרות על יציבות המודינמית, במינונים מדויקים.
ניטור מקיף
ניטור פולשני של לחץ דם, וכשניתן גם של ICP, לצד ניטור סטנדרטי.
עבודת צוות
תקשורת רציפה עם הצוות הכירורגי והעברת מידע מלאה לצוות ה-ICU.
קבלת החלטות מהירה
יכולת להגיב במהירות לשינויים במצב המטופל, במיוחד באירועים קריטיים.
מינונים מדויקים של תרופות בהרדמה לנוירוכירורגיה
1
תרופות אינדוקציה
לידוקאין: 1.5 מ"ג/ק"ג IV לפני אינדוקציה
פנטניל: 1-2 מק"ג/ק"ג IV לפני אינדוקציה
אטומידאט: 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג IV
קטמין: 1-2 מ"ג/ק"ג IV (במצבים המודינמיים לא יציבים)
פרופופול: 1-1.5 מ"ג/ק"ג IV בטיטרציה (במצבים המודינמיים יציבים)
רוקורוניום: 1.2 מ"ג/ק"ג IV לאינטובציה מהירה
2
תרופות להורדת ICP
מניטול: 0.5-1 גר'/ק"ג IV במשך 20-30 דקות
סליין היפרטוני 3%: 2-4 מ"ל/ק"ג IV
פורוסמיד: 0.5-1 מ"ג/ק"ג IV (לעתים בשילוב עם מניטול)
3
תרופות המודינמיות
נוראפינפרין: 0.05-0.5 מק"ג/ק"ג/דקה בעירוי רציף
פנילאפרין: 0.1-0.5 מק"ג/ק"ג/דקה בעירוי רציף
אפדרין: 5-10 מ"ג IV בבולוסים לפי הצורך