א. אבחנה מבדלת: רעלת היריון (פרה-אקלמפסיה) קשה עם סימנים מחמירים: זוהי האבחנה הסבירה ביותר בהתחשב בשבוע ההיריון, יתר לחץ דם, והתסמינים הנוירולוגיים (כאב ראש, הפרעות ראייה). אירוע מוחי (שבץ): יתר לחץ דם חמור בהריון הוא גורם סיכון לשבץ המורגי או איסכמי. סיבות אחרות לכאב ראש: מיגרנה, גידול מוחי. סיבות אחרות לכאב בטן: מחלות כבד או כיס מרה, היפרדות שליה. ב. בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה: בדיקה גופנית ממוקדת: בדיקת רפלקסים גידיים עמוקים (DTRs): חיפוש ערנות יתר (היפר-רפלקסיה) וקלונוס, המעידים על רגישות יתר של מערכת העצבים המרכזית וסיכון לפרכוסים. בדיקה נוירולוגית מלאה: להערכת מצב ההכרה וחיפוש חסרים נוירולוגיים פוקאליים. מישוש בטן: חיפוש רגישות ברביע הימני העליון, המעידה על מעורבות כבדית. בדיקות מעבדה דחופות: ספירת דם: לחפש טרומבוציטופניה (מיעוט טסיות). שתן לסטיק: לחפש פרוטאינוריה (חלבון בשתן). תפקודי כבד (AST, ALT): לחפש עדות לנזק כבדי. תפקודי כליה (קריאטינין). LDH: סמן להמוליזה. ג. אבחנה סבירה וסיכונים מיידיים: אבחנה: התמונה המלאה מתאימה לפרה-אקלמפסיה קשה עם מאפיינים חמורים, וככל הנראה התפתחות של תסמונת HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets), בהתחשב בכאב בבטן הימנית העליונה. סיכונים לאם: הסיכון המיידי הוא פרכוס כללי טוני-קלוני (אקלמפסיה) או שבץ מוחי המורגי על רקע יתר לחץ הדם הבלתי נשלט. סיכונים לעובר: הסיכון המיידי הוא אי-ספיקה שלייתית חריפה (Placental insufficiency), היפרדות שליה, ומצוקה עוברית קשה עקב זרימת דם לקויה ברחם.

א. קונטרה-אינדיקציה להרדמה אזורית: הרדמה אזורית אסורה בהחלט עקב הטרומבוציטופניה הקשה (ספירת טסיות 50,000) והקואגולופטיה הנלווית לתסמונת HELLP. ביצוע דקירה נויראקסיאלית במצב זה נושא סיכון גבוה ובלתי מתקבל על הדעת לגרום להמטומה אפידורלית או ספינלית, שתוביל ללחץ על חוט השדרה ושיתוק בלתי הפיך. לכן, הבחירה היחידה היא הרדמה כללית. ב. מטרות הטיפול התרופתי המיידי: מניעת פרכוסים (Seizure Prophylaxis) יש להתחיל מיד בעירוי של מגנזיום סולפט. זוהי תרופת הבחירה למניעה וטיפול בפרכוסים אקלמפטיים. יש לתת מנת העמסה של 4-6 גרם תוך-ורידי על פני 15-20 דקות ולאחר מכן עירוי אחזקה של 1-2 גרם/שעה. בקרת יתר לחץ דם חמור (Blood Pressure Control) יש לטפל ביתר לחץ הדם האקוטי כדי למנוע שבץ. תרופות הבחירה הן לבטולול (10-20 מ"ג תוך-ורידי), הידרלזין (5-10 מ"ג תוך-ורידי), או ניקרדיפין בעירוי (3-15 מ"ג/שעה). המטרה היא להוריד את לחץ הדם באופן מבוקר, ולא בבת אחת.

א. תוכנית אינדוקציה: הטכניקה היא Rapid Sequence Induction (RSI), עם התאמות לשליטה בלחץ הדם. הכנה יש להכין ציוד לנתיב אוויר קשה (וידאו-לרינגוסקופ), עקב הבצקת בפנים ובדרכי האוויר. טיפול מונע מתן אופיואיד קצר-טווח (רמיפנטניל 0.5-1 מק"ג/ק"ג או אלפנטניל 10-20 מק"ג/ק"ג) ו/או בולוס קטן של לבטולול (5-10 מ"ג) כדי להקהות את התגובה ההיפרטנסיבית לאינטובציה. תרופה היפנוטית פרופופול בטיטרציה זהירה (1-1.5 מ"ג/ק"ג) או אטומידאט (0.2-0.3 מ"ג/ק"ג). משתק שרירים ראה סעיף ב'. אינטובציה שימוש בווידאו-לרינגוסקופ עשוי להיות עדיף. יש להשתמש בטובוס קטן מהצפוי עקב הבצקת. ב. השפעת מגנזיום על משתקי שרירים: המגנזיום מעצים ומרחיב את פעולתם של משתקי שרירים נון-דה-פולריזנטים. לכן, אם בוחרים להשתמש ברוקורוניום לצורך ה-RSI, יש לתת מינון מופחת (כ-0.6-0.9 מ"ג/ק"ג במקום 1.2 מ"ג/ק"ג). אם משתמשים בסקסינילכולין, השפעתו לא צפויה להיות ממושכת באופן דרמטי, אך יש להיות מודעים לכך שהתאוששות ממנו עלולה להיות מעט ארוכה יותר. חובה להשתמש בניטור נוירו-מוסקולרי לאורך כל הניתוח.

א. עקרונות ניהול נוזלים: איזון עדין המטופלת סובלת מדלף קפילרי, מה שמוביל להיפוולמיה תוך-וסקולרית ובצקות פריפריות. גישה מגבילה ניהול נוזלים מגביל. יש לתת נוזלים (קריסטלואידים וקולואידים) כדי לשמור על תפוקת שתן מספקת (כ-0.5-1 מ"ל/ק"ג/שעה) ולחץ דם יציב, אך להימנע מעומס נוזלים אגרסיבי שעלול להחמיר בצקת ריאות ובצקת מוחית. ב. ניהול לחץ דם ותרופות לכיווץ הרחם: ניהול לחץ דם: יש להמשיך את הטיפול להורדת לחץ הדם עם עירויים של לבטולול (0.5-2 מ"ג/דקה) או ניקרדיפין (3-15 מ"ג/שעה). המטרה היא לשמור על לחץ דם סיסטולי סביב 140-150 מ"מ כספית. סכנות בתרופות לכיווץ הרחם: אוקסיטוצין (פיטוצין): בטוח יחסית, אך עלול לגרום לתת-לחץ דם אם ניתן כבולוס מהיר. מתילארגומטרין (מטרגין): קונטרה-אינדיקציה מוחלטת. הוא גורם לוזוקונסטריקציה חזקה ויגרום לעלייה חריפה ומסוכנת בלחץ הדם. פרוסטגלנדינים (המובאט): יש להשתמש בהם בזהירות, שכן הם עלולים להעלות את לחץ הדם הריאתי והסיסטמי.

א. אבחנה וסיבות: האבחנה היא אקלמפסיה (Eclampsia). סיבות אפשריות: רמה תת-טיפולית של מגנזיום: ייתכן שמנת ההעמסה לא הייתה מספקת או שקצב העירוי נמוך מדי. מחלה חמורה במיוחד: במקרים מסוימים, המחלה כה קשה שהיא "מתגברת" על האפקט המגן של המגנזיום. סיבה אחרת: יש לשלול במהירות סיבות אחרות לפרכוס תוך-ניתוחי, כמו הרעלה מחומר הרדמה מקומי (לא רלוונטי כאן), היפוגליקמיה, או אירוע מוחי. ב. טיפול מיידי בפרכוס: שמירה על נתיב אוויר וחמצון המטופלת כבר מונשמת, לכן יש להבטיח הנשמה עם 100% חמצן. טיפול תרופתי בולוס נוסף של מגנזיום סולפט (2-4 גרם על פני מספר דקות). אם הפרכוס נמשך, יש לתת תרופה אנטי-אפילפטית אחרת, כמו בנזודיאזפין (מידזולם 2-5 מ"ג) או מינון קטן של פרופופול (20-50 מ"ג) או תיאופנטל (50-100 מ"ג). ייצוב המודינמי הפרכוס מלווה בתגובה היפרטנסיבית חדה. יש לטפל בה באגרסיביות עם לבטולול (10-20 מ"ג) או תרופה אחרת להורדת לחץ דם. הודעה למנתח יש לעדכן את המנתח ולסיים את הניתוח במהירות.

א. החלטה על אקסטובציה: יש להשאיר את המטופלת מונשמת ומורדמת. נימוק: היא עברה אירוע אקלמפטי תוך-ניתוחי, מה שמצביע על מחלה קשה ובלתי יציבה. היא בסיכון גבוה לפרכוסים חוזרים, לבצקת מוחית, ולבצקת ריאות. רמת ההכרה שלה אינה ידועה. אקסטובציה תהיה מסוכנת ביותר. ב. הסיבוך החמור ביותר לאחר הניתוח: הסיבוך החמור ביותר הוא אירוע מוחי המורגי (שבץ דימומי). יתר לחץ הדם הקיצוני והקואגולופטיה מעמידים אותה בסיכון גבוה לדימום תוך-גולגולתי. סיבוכים נוספים כוללים: בצקת ריאות אי-ספיקת כליות קרע בכבד

א. יחידת האשפוז: המטופלת תועבר להמשך טיפול וניטור אינטנסיבי ביחידה לטיפול נמרץ (ICU). ב. הנחיות חשובות ל-ICU: האבחנה והאירוע הקריטי יש לדווח בבירור על האבחנה של פרה-אקלמפסיה קשה ותסמונת HELLP, ועל האירוע האקלמפטי התוך-ניתוחי. יש להדגיש את הסיכון הגבוה לפרכוסים חוזרים ולסיבוכים נוירולוגיים. ניהול מגנזיום ולחץ דם יש להעביר הנחיה ברורה להמשיך את עירוי המגנזיום סולפט (1-2 גרם/שעה) תוך ניטור רמות בדם (יעד: 4-7 מא"ק/ל') וסימני רעילות. יש להגדיר יעדי לחץ דם מחמירים (סיסטולי < 140-150 מ"מ כספית) ולהמשיך טיפול להורדת לחץ דם תוך-ורידי לפי פרוטוקול. ניהול נוזלים וקואגולופטיה יש להדגיש את הצורך בניהול נוזלים מגביל ובניטור מאזן נוזלים קפדני למניעת בצקת ריאות ומוח. יש לדווח על ספירת הטסיות הנמוכה (50,000) ולהנחות על ניטור תפקודי קרישה והיערכות למתן מוצרי דם במידת הצורך.

הערכה ראשונית זיהוי מהיר של פרה-אקלמפסיה קשה ותסמונת HELLP בדיקות מעבדה: ספירת דם, תפקודי כבד וכליה, חלבון בשתן טיפול מיידי מגנזיום סולפט: 4-6 גרם העמסה, 1-2 גרם/שעה אחזקה הורדת לחץ דם: לבטולול, הידרלזין או ניקרדיפין הרדמה כללית RSI מותאם עם אופיואיד קצר-טווח ומינון מופחת של משתקי שרירים שימוש בווידאו-לרינגוסקופ עקב בצקת בדרכי האוויר ניהול תוך-ניתוחי ניהול נוזלים מגביל למניעת בצקת ריאות הימנעות ממתילארגומטרין (מטרגין) לכיווץ הרחם טיפול בסיבוכים טיפול מיידי בפרכוס אקלמפטי עם מגנזיום נוסף ובנזודיאזפינים המשך טיפול העברה ל-ICU להמשך הנשמה וניטור אינטנסיבי המשך טיפול במגנזיום ובקרת לחץ דם