א. בירור לגבי קוצב הלב: סוג הקוצב והתוויה: חיוני לדעת מדוע הקוצב הושתל. במקרה זה, חסם הולכה מלא מצביע על כך שהמטופל תלוי לחלוטין בקוצב (pacemaker dependent). ללא קיצוב, קצב הלב העצמוני שלו יהיה איטי ומסכן חיים. מצב הסוללה ותקינות המכשיר: יש לברר מתי בוצעה הביקורת האחרונה של הקוצב, ומה היה מצב הסוללה. מוד הקיצוב הנוכחי: יש לדעת את הגדרות הקוצב (במקרה זה DDDR), הכוללות את הקצב המינימלי, הרגישות לחישת קצב עצמוני, והתגובה. ב. סיכון באינטראקציה בין צריבה לקוצב: הסיכון העיקרי הוא הפרעה אלקטרומגנטית (Electromagnetic Interference - EMI). מנגנון: הזרם החשמלי ממכשיר הצריבה (במיוחד המונופולרי) יוצר שדה אלקטרומגנטי שעלול להתפרש על ידי הקוצב כאות חשמלי מהלב (Oversensing). השלכות: הפסקת קיצוב (Inhibition of Pacing): אם הקוצב "חושב" שהוא מזהה קצב לב עצמוני מהיר (שהוא למעשה רעש חשמלי), הוא יפסיק לקצב. במטופל תלוי קוצב, התוצאה תהיה אסיסטולה או ברדיקרדיה קיצונית ודום לב. קיצוב לא הולם: במקרים אחרים, הרעש עלול לגרום לקוצב לקצב בקצב מהיר ומסוכן. נזק למכשיר: במקרים נדירים, הזרם עלול לגרום נזק פיזי למעגלי הקוצב. ג. החלטה ראשונה וחשובה ביותר: ההחלטה החשובה ביותר היא האם יש צורך בתכנות מחדש של הקוצב למוד אסינכרוני. שיקולים: במטופל תלוי קוצב, העובר ניתוח עם צפי לשימוש נרחב בצריבה מונופולרית, חובה לתכנת מחדש את הקוצב. החלטה: יש לקרוא בדחיפות לטכנאי קוצבים כדי שיגיע לחדר הניתוח, יבדוק את הקוצב, וישנה את המוד שלו למוד אסינכרוני (כמו DOO או VOO). במוד זה, הקוצב מקצב בקצב קבוע ואינו מנסה לחוש את פעילות הלב, ולכן אינו מושפע מהפרעות חשמליות. אם טכנאי אינו זמין באופן מיידי, יש להניח מגנט על הקוצב (ברוב הדגמים), מה שמעביר אותו למוד אסינכרוני זמני.

א. בחירת טכניקת הרדמה: זוהי החלטה מורכבת עם שיקולים לשני הכיוונים. הרדמה אזורית (ספינלית): יתרונות: יכולה למנוע את הסיכונים של הרדמה כללית במטופל קשיש וחולה מאוד (שינויים המודינמיים פחותים, פחות בלבול). חסרונות: תת-הלחץ דם הנגרם מהחסם הסימפטטי עלול להיות קשה לטיפול במטופל עם מחלת לב. בנוסף, אם נדרשת סדציה, קיים סיכון לדיכוי נשימתי. הרדמה כללית: יתרונות: מאפשרת שליטה מלאה בנתיב האוויר, בהנשמה ובהמודינמיקה. חסרונות: סיכונים הקשורים לאינדוקציה במטופל ספטי, וסיכון מוגבר לבלבול לאחר הניתוח. החלטה: בהתחשב במצבו הספטי והלא יציב של המטופל, הרדמה כללית היא ככל הנראה הבחירה הבטוחה יותר, שכן היא מאפשרת ניהול אגרסיבי יותר של ההלם הספטי ושליטה טובה יותר על המערכת הקרדיווסקולרית. ב. הנחיות לשימוש בצריבה: העדפת צריבה בי-פולארית: יש לבקש מהמנתחים להשתמש בצריבה בי-פולארית ככל הניתן. בשיטה זו, הזרם עובר רק בין שתי הפינצטות של המכשיר ואינו עובר דרך גוף המטופל, מה שממזער את הסיכון להפרעה אלקטרומגנטית. שימוש מושכל בצריבה מונופולארית: אם חייבים להשתמש בצריבה מונופולארית: יש להשתמש בפרצי צריבה קצרים ומקוטעים ככל האפשר. יש להשתמש בעוצמה הנמוכה ביותר האפקטיבית. יש למקם את פלטת ההארקה רחוק ככל האפשר מהקוצב (למשל, על הירך הנגדית), כך שנתיב הזרם לא יעבור דרך הלב.

א. תוכנית אינדוקציה: האינדוקציה מכוונת לטיפול בהלם ספטי. טכניקה: RSI מותאם, תוך ציפייה לתת-לחץ דם. החייאת נוזלים: יש לוודא שהמטופל מקבל נוזלים ווזופרסורים עוד לפני תחילת האינדוקציה. תרופות היפנוטיות: אטומידאט (0.1-0.3 מ"ג/ק"ג) או קטמין (1-2 מ"ג/ק"ג) הן תרופות הבחירה, בזכות יכולתן לשמר יציבות המודינמית. משתקי שרירים: רוקורוניום במינון גבוה (1.2 מ"ג/ק"ג). סקסינילכולין פחות מועדף עקב הסיכון להיפרקלמיה בספסיס ובאי-ספיקת כליות. ב. אתגר בניהול קצב הלב: האתגר המרכזי הוא שלא ניתן להעלות את קצב הלב באופן תרופתי. במטופל רגיל עם תת-לחץ דם, ניתן להשתמש בתרופות כמו אפדרין או אדרנלין המעלות גם את קצב הלב וגם את לחץ הדם. במטופל עם חסם הולכה מלא וקוצב, הלב אינו יכול להגיב לתרופות אלו בהאצת הקצב (הוא "נעול" על קצב הקיצוב). תפוקת הלב שלו תלויה לחלוטין בנפח הפעימה. לכן, הטיפול בתת-לחץ דם חייב להתמקד באופטימיזציה של ה-Preload (נוזלים) ובהעלאת ה-SVR (עם וזופרסורים כמו נוראפינפרין במינון 0.05-0.5 מק"ג/ק"ג/דקה).

א. השפעת הקטיעה: שחרור הגף הנמקי גורם ל"שטיפה" (Washout) של תוצרים מטבוליים שהצטברו ברקמה האיסכמית. השפעה מטבולית: יש לצפות להחמרה חריפה של החמצת המטבולית (עקב שחרור לקטט) והיפרקלמיה (עקב הרס תאים). השפעה המודינמית: שחרור מתווכים דלקתיים מהרקמה הפגועה עלול לגרום להחמרה נוספת של הוזודילטציה והלם הספטי. ב. מטרות ההנשמה: במטופל עם הלם ספטי (וסיכון ל-ARDS), יש לאמץ אסטרטגיית הנשמה מגינה על הריאות. נפחי הנשמה נמוכים: 6 מ"ל לק"ג משקל גוף חזוי, כדי למנוע נזק ריאתי. קבלת היפרקרביה מתונה: יש לאפשר לרמות ה-CO2 לעלות מעט, כל עוד ה-pH נשמר מעל 7.2. שימוש ב-PEEP: יש להשתמש ב-PEEP מתאים (8-12 ס"מ מים) כדי למנוע אטלקטזות ולשפר את החמצון.

א. סיבה לכשל הקיצוב: הסיבה הסבירה ביותר היא שההפרעה האלקטרומגנטית מהצריבה הייתה כה חזקה עד שהיא גרמה לתכנות מחדש (Reprogramming) של הקוצב למוד "כבוי" או למוד מעוכב, או שגרמה לנזק חשמלי למכשיר. למרות שמגנט אמור להעביר את הקוצב למוד אסינכרוני, הוא אינו מספק הגנה מוחלטת מפני הפרעות חזקות במיוחד. ב. פעולות מיידיות: הפסקת הגורם: יש לצעוק למנתח "הפסק צריבה מיד!". התחלת החייאה (CPR): יש להתחיל בעיסויי חזה כדי לייצר זרימת דם. טיפול תרופתי: יש לתת אדרנלין (1 מ"ג) על פי פרוטוקול ACLS. ניסיון קיצוב חיצוני: במקביל, יש להדביק מדבקות קיצוב חיצוני על חזה המטופל ולנסות להשיג "לכידה" (Capture) באמצעות קיצוב טרנס-עורי (Transcutaneous Pacing). הסרת המגנט: יש להסיר את המגנט ולנסות לראות אם הקוצב חוזר לתפקד.

א. תוכנית ניהול מיידית: המטופל כעת תלוי לחלוטין בקיצוב חיצוני, שהוא פתרון כואב ולא יציב. השארת הנשמה וסדציה: יש להשאיר את המטופל מונשם ומורדם עמוקות. קריאה דחופה לקרדיולוג/טכנאי: יש לקרוא בדחיפות למומחה קוצבים כדי שיגיע לחדר הניתוח או לטיפול נמרץ, יבדוק את הקוצב הפנימי, יתכנת אותו מחדש, או יחדיר קוצב זמני טרנס-ורידי (Transvenous Pacemaker), שהוא פתרון יציב ואמין יותר מהקיצוב החיצוני. ב. השפעה על שיכוך כאבים: קיצוב חיצוני גורם לכיווצים חזקים וכואבים של שרירי דופן החזה. לכן, כל עוד המטופל תלוי בקיצוב זה, הוא יזדקק לסדציה עמוקה ושיכוך כאבים אגרסיבי, לעיתים קרובות עד כדי צורך בשיתוק שרירים. לא ניתן להעיר אותו או להפחית את רמת הסדציה עד שתושג שיטת קיצוב יציבה ופנימית. פנטניל (מק"ג/ק"ג/דקה) אופיואיד חזק לשיכוך כאבים פרופופול (מ"ג/ק"ג/שעה) סדציה עמוקה מידאזולם (מ"ג/שעה) סדציה ואמנזיה

א. שיקולים לגבי אקסטובציה: אין כלל שיקול לבצע אקסטובציה. המטופל עבר ניתוח חירום במצב של הלם ספטי, חווה דום לב תוך-ניתוחי, ותלוי כעת בקיצוב חיצוני. הוא אינו יציב לחלוטין ודורש המשך החייאה וטיפול אינטנסיבי. ב. הנחיות חשובות ל-ICU: בעיית הקוצב: יש לדווח בבירור על האירוע של כשל הקוצב ועל העובדה שהמטופל תלוי כעת בקיצוב חיצוני. יש להדגיש את הצורך הדחוף בפתרון קיצוב קבוע (תיקון הקוצב הקיים או החדרת קוצב זמני), ואת הצורך בסדציה עמוקה כל עוד הקיצוב חיצוני. הלם ספטי ו-MODS: יש לתאר את מצב ההלם הספטי, את התמיכה הוזופרסורית והאינוטרופית, ואת הצפי הגבוה להתפתחות קריסת מערכות (MODS), בדגש על כשל כלייתי ו-ARDS. החייאה ואירוע קריטי: יש לדווח על דום הלב התוך-ניתוחי, משך ההחייאה, והתגובה. יש להעביר את כל המידע הרלוונטי להמשך הטיפול התומך, כולל ניהול מטבולי (חמצת, היפרקלמיה) ותוכנית שיכוך הכאבים והסדציה.