א. אתגרים המודינמיים ב-PPCM: תפקוד סיסטולי ירוד קשה הלב הוא "משאבה חלשה" (EF 25%). כל תרופה או אירוע המדכא עוד יותר את התכווצות הלב (כמו רוב תרופות ההרדמה) עלול לגרום לקריסה המודינמית. תלות ב-Preload, אך רגישות לעומס יתר הלב המורחב והחלש זקוק לנפח מספק כדי לתפקד (עקרון פרנק-סטרלינג), אך כל עודף נוזלים קטן יגרום לעלייה חדה בלחצי המילוי, לגודש ריאתי ולבצקת ריאות חריפה. Afterload-Sensitivity הלב החלש רגיש מאוד לעלייה ב-Afterload (התנגודת שכנגדה הוא מתכווץ). כל עלייה בלחץ הדם הסיסטמי (למשל, עקב כאב או אינטובציה) עלולה להפחית דרמטית את תפוקת הלב. ב. חשיבות הטיפול התרופתי: הטיפול התרופתי נועד "לעשות אופטימיזציה" לתפקוד הלב. חוסמי בטא מאטים את קצב הלב, מאריכים את זמן המילוי, ומפחיתים את צריכת החמצן. משתנים מפחיתים את עומס הנפח ואת הגודש הריאתי. חשוב לדעת אילו תרופות היא מקבלת כדי להעריך את מצבה הבסיסי, ולהיות מודעים לאינטראקציות אפשריות (למשל, השפעה מועצמת של תרופות הרדמה הגורמות לברדיקרדיה או תת-לחץ דם). ג. בדיקות וניטור דחופים: אקו לב עדכני (אם אפשר): להערכה חוזרת של תפקוד הלב. אק"ג: לחיפוש הפרעות קצב או סימני איסכמיה. בדיקות מעבדה: ספירת דם (אנמיה תחמיר אי-ספיקת לב), אלקטרוליטים (בעיקר אשלגן ומגנזיום, החשובים ליציבות חשמלית), תפקודי קרישה, ורצוי סמנים לבביים (טרופונין, BNP). ניטור פולשני: יש להכניס קו עורקי וצנתר ורידי מרכזי (CVC) לפני תחילת ההרדמה, תחת אילחוש מקומי, כדי לקבל מידע רציף על מצבה ההמודינמי.

א. דילמת ההרדמה (אזורית מול כללית): הרדמה אזורית (אפידורלית/ספינלית): יתרונות: נמנעת מתרופות הרדמה המדכאות את שריר הלב, שומרת על ההכרה, ומספקת שיכוך כאבים מעולה לאחר הניתוח. חסרונות: הירידה החדה ב-SVR הנגרמת מחסם סימפטטי עלולה להיות קטסטרופלית. היא דורשת ביצוע איטי, הדרגתי ומיומן ביותר כדי למנוע קריסה המודינמית. הרדמה כללית: יתרונות: מאפשרת שליטה מלאה ומהירה בנתיב האוויר וההנשמה. חסרונות: כמעט כל תרופות ההרדמה הכללית מדכאות את שריר הלב ויגרמו להחמרה בתפקודו. אינטובציה עלולה לגרום לעלייה חדה ב-Afterload. החלטה: במרכזים מנוסים, הרדמה אזורית מבוקרת ואיטית (Slow Epidural או Combined Spinal-Epidural במינון נמוך) נחשבת לרוב לבחירה המועדפת, מכיוון שהיא מונעת את הדיכוי הישיר של שריר הלב. ב. תרופות אינוטרופיות ווזופרסוריות: אינוטרופים יש להכין מילרינון (Milrinone) ודובוטמין. מילרינון הוא "אינו-דילטור" אידיאלי כי הוא מגביר התכווצות ומוריד Afterload ריאתי וסיסטמי. דובוטמין הוא אינוטרופ יעיל נוסף. וזופרסורים יש להכין נוראפינפרין ופנילאפרין. פנילאפרין שימושי לטיפול בתת-לחץ דם הנגרם מירידה ב-SVR, אך יש להשתמש בו בזהירות כדי לא להעלות את ה-Afterload יתר על המידה. נוראפינפרין מספק גם תמיכה אינוטרופית קלה. ג. ניהול נוזלים: העיקרון הוא ניהול נוזלים מגביל ושמרני ביותר. יש לתת נוזלים רק בתגובה ברורה לאיבוד דם. המטרה היא לשמור על מאזן נוזלים אפסי או שלילי. יש להעדיף קולואידים על פני קריסטלואידים כדי למזער בצקות.

א. טכניקה אזורית מועדפת: הטכניקה המועדפת היא הרדמה אפידורלית הדרגתית (Slow, Incremental Epidural). ביצוע מחדירים קטטר אפידורלי, ולאחר מכן מזריקים דרכו מנות קטנות מאוד של חומר הרדמה מקומי (למשל, 2-3 סמ"ק כל 3-5 דקות), תוך ניטור רציף של לחץ הדם וה-CVP. יתרונות תהליך זה מאפשר לחסם הסימפטטי להתפתח לאט ובאופן נשלט, ונותן זמן לטפל בכל ירידה בלחץ הדם לפני שהיא הופכת לקריסה. חלופה CSE עם מינון ספינלי נמוך מאוד היא חלופה. ב. יעדים המודינמיים: יש לשמור על המדדים קרוב ככל האפשר לערכים הבסיסיים של המטופלת. לחץ דם לשמור על לחץ דם בטווח של 10-20% מהערך ההתחלתי. דופק למנוע טכיקרדיה (שמקצרת זמן מילוי) וברדיקרדיה. CVP לשמור על CVP יציב או במגמת ירידה קלה. עלייה ב-CVP היא סימן מדאיג לאי-ספיקת לב מתפתחת.

אוקסיטוצין, התרופה הסטנדרטית לכיווץ הרחם, גורם לוזודילטציה סיסטמית חריפה ומשמעותית כאשר הוא ניתן כבולוס מהיר. במטופלת עם תפקוד לב ירוד, הירידה החדה ב-SVR תגרום לצניחה קטסטרופלית בלחץ הדם, טכיקרדיה רפלקסיבית קשה, וקריסה המודינמית. ב. מתן בטוח וחלופות: מתן בטוח יש לתת אוקסיטוצין בעירוי איטי ומדולל (למשל, 5-10 יחידות על פני 15-30 דקות), ולא בבולוס. חלופות לאטוניה אם הרחם אינו מתכווץ, ניתן להשתמש בקרבופרוסט (המובאט) או מיזופרוסטול. יש להימנע ממטרגין, שכן הוא גורם לוזוקונסטריקציה חזקה ומעלה Afterload.

א. מנגנון הקריסה: הקריסה נגרמה משילוב של שני גורמים: ירידה חדה ב-Afterload הוזודילטציה שנגרמה מהאוקסיטוצין הורידה את הלחץ הסיסטמי. עלייה חדה ב-Preload כיווץ הרחם "סוחט" בבת אחת כ-500 סמ"ק של דם בחזרה למחזור הדם המרכזי (Autotransfusion). הלב החלש (EF 25%) אינו מסוגל להתמודד עם הירידה בלחץ הפרפוזיה ועם העלייה החדה בעומס הנפח, ונכנס למצב של אי-ספיקת לב חריפה ובצקת ריאות. העלייה ב-CVP היא סימן מובהק לכך. ב. טיפול מיידי: הפסקת הגורם יש לעצור מיד את עירוי האוקסיטוצין. תמיכה אינוטרופית יש להתחיל מיד בעירוי של אינוטרופ המוריד Afterload, כמו מילרינון. הורדת Preload יש לתת משתן חזק כמו פוסיד (לאזיקס) כדי לסלק את עודף הנוזלים. תמיכה וזופרסורית אם תת-הלחץ דם נמשך, יש להוסיף נוראפינפרין במינון נמוך. אופטימיזציה נשימתית 100% חמצן, והוספת PEEP כדי לסייע בטיפול בבצקת הריאות.

א. שיקולים בשיכוך כאבים: כאב לא מטופל יגרום לתגובה סימפטטית, טכיקרדיה ועלייה ב-Afterload – כולם מסוכנים מאוד. הגישה המועדפת שיכוך כאבים אזורי (Regional analgesia) דרך הקטטר האפידורלי הוא אידיאלי. ניתן להשתמש בתערובת של חומר הרדמה מקומי בריכוז נמוך עם אופיואיד (כמו פנטניל). זה מספק שיכוך כאבים מעולה ללא דיכוי נשימתי או המודינמי משמעותי. המלצה יש למזער שימוש באופיואידים סיסטמיים. ב. חשיבות מאזן נוזלים שלילי: לאחר הלידה, ישנה גיוס פיזיולוגי של נוזלים מהמרחב הבין-תאי בחזרה למחזור הדם. במטופלת עם לב חלש, תוספת נפח זו עלולה לגרום לעומס יתר, בצקת ריאות והחמרה של אי-ספיקת הלב. לכן, שמירה על מאזן נוזלים שלילי (באמצעות הגבלת נוזלים ומתן משתנים) היא קריטית למניעת סיבוכים בשעות ובימים שלאחר הניתוח.