תשובה:
א. ממצאים קליניים והדמייתיים: ממצאים קליניים: יש לחפש סימנים של אי-ספיקת לב ימני קשה: ורידי צוואר גדושים (JVD) בצקות פריפריות מיימת כבד גדוש ורגיש הרמה של חדר ימין (RV heave) יש להאזין לקול לב שני מודגש (Loud P2) ולאוושה של אי-ספיקה טריקוספידלית. ממצאי הדמיה: חובה לעיין באקו לב האחרון שלה. יש להתמקד ב: הערכת הלחץ הסיסטולי בעורק הריאה (RVSP): ערך גבוה (>60 מ"מ כספית) מעיד על מחלה חמורה. תפקוד וגודל חדר ימין (RV size and function): לחפש הרחבה של חדר ימין ותפקוד סיסטולי ירוד (למשל, TAPSE נמוך), שהם המנבאים החזקים ביותר לסיבוכים. תנועת המחיצה הבין-חדרית: תנועה פרדוקסלית ("D-shaped septum") מעידה על עומס לחץ קשה בחדר ימין. צנתור ימני (אם בוצע): מספק את המדידות המדויקות ביותר של לחצים ותנגודת ריאתית (PVR). ב. מנגנון פתופיזיולוגי: המנגנון המרכזי הוא כשל של חדר ימין (Right Ventricular Failure). חדר ימין, שהוא חדר "דק דופן" המיועד לעבוד כנגד לחצים נמוכים, נאלץ לעבוד כנגד תנגודת גבוהה וקבועה בכלי הדם הריאתיים (Afterload גבוה). כל אירוע נוסף המעלה את ה-PVR (כמו היפוקסיה, היפרקרביה, חמצת) או מקטין את יכולת ההתכווצות שלו (כמו תרופות הרדמה) יגרום לו "להיכשל". כשל כזה מוביל לירידה בתפוקת הלב, תת-לחץ דם סיסטמי, ואיסכמיה של חדר ימין עצמו, במעגל קסמים קטלני. ג. חשיבות הטיפול התרופתי: חשיבות: הטיפול בתרופות כמו סילדנפיל (מעכב PDE5) במינון 20-40 מ"ג שלוש פעמים ביום ובוסנטן (אנטגוניסט לקולטן אנדותלין) במינון 62.5-125 מ"ג פעמיים ביום הוא קריטי. תרופות אלו מרחיבות באופן פעיל את כלי הדם הריאתיים ומורידות את ה-PVR. זהו הטיפול היחיד השומר על תפקוד יציב של חדר ימין. סכנת ההפסקה: הפסקה פתאומית של תרופות אלו עלולה לגרום ל"ריבאונד" של יתר לחץ דם ריאתי (Rebound Pulmonary Hypertension), עם כיווץ חזק של כלי הדם הריאתיים, עלייה חדה ב-PVR, וכשל חריף של חדר ימין. לכן, חובה להמשיך את הטיפול ללא הפרעה, כולל מתן המנה בבוקר הניתוח, ואם צריך, מתן התרופות דרך זונדה לאחר מכן.
תשובה:
א. עקרונות הרדמה ("מנטרה" לניהול לב ימני): המטרה היא לתמוך בחדר ימין ולמנוע כל עלבון נוסף עליו. שמירה על Preload חדר ימין הכושל תלוי מאוד בהחזר ורידי. יש לשמור על מצב נוזלים מאוזן ולהימנע מהיפוולמיה. שמירה על Afterload סיסטמי (SVR) יש לשמור על לחץ דם סיסטמי תקין כדי להבטיח פרפוזיה כלילית לחדר ימין ההיפרטרופי. הפחתת Afterload ריאתי (PVR) זהו העיקרון החשוב ביותר. יש להימנע באופן אקטיבי מכל מה שמעלה PVR: היפוקסיה, היפרקרביה, חמצת, סטרס וכאב. תמיכה בהתכווצות (Contractility) יש להיות מוכנים לתמוך בתפקוד חדר ימין עם תרופות אינוטרופיות. תשובה (המשך): ב. טכניקת הרדמה מועדפת: העדפה: הרדמה כללית מאוזנת, לעיתים קרובות בשילוב עם הרדמה אפידורלית חזית (Thoracic Epidural) שהוכנסה בעירות והופעלה בהדרגה. היגיון: השילוב מאפשר שימוש בריכוזים נמוכים של תרופות הרדמה כללית (המפחית דיכוי לבבי), ומספק שיכוך כאבים מעולה המונע תגובת סטרס המעלה PVR. הסכנה בהרדמה ספינלית: הרדמה ספינלית גורמת לירידה חדה ובלתי נשלטת ב-SVR וב-Preload. ירידה זו מורידה את לחץ הדם הסיסטמי, פוגעת בפרפוזיה של חדר ימין, ומקטינה את ההחזר הוורידי אליו. השילוב הזה עלול לגרום לקריסה המודינמית מהירה וקשה לטיפול בחדר ימין הכושל.
תשובה:
א. תוכנית אינדוקציה: האינדוקציה חייבת להיות איטית ומכוונת לשמירה על יציבות המודינמית, בדגש על תמיכה בלב הימני. Pre-oxygenation חובה להקפיד על חמצון מיטבי לפני האינדוקציה. אופיואיד מתן מינון גבוה של אופיואיד (פנטניל 5-10 מק"ג/ק"ג או סופנטניל 0.5-1 מק"ג/ק"ג) כדי להשיג יציבות המודינמית ולדכא תגובות סימפטטיות. תרופה היפנוטית אטומידאט (0.1-0.2 מ"ג/ק"ג) היא בחירה מצוינת בזכות היציבות ההמודינמית. קטמין (0.5-1 מ"ג/ק"ג) במינון נמוך היא חלופה טובה, שכן היא שומרת על ה-SVR וה-Preload, אך יש להשתמש בה בזהירות מחשש שתעלה PVR. יש להימנע מפרופופול. משתק שרירים כל תרופה שאינה משחררת היסטמין (כמו רוקורוניום 0.6-1.2 מ"ג/ק"ג) מתאימה. ב. תרופות אינוטרופיות ווזופרסוריות: וזופרסור: נוראפינפרין (Norepinephrine) במינון התחלתי של 0.03-0.05 מק"ג/ק"ג/דקה. זוהי תרופת הבחירה לתמיכה בלחץ הדם הסיסטמי, שכן היא מעלה SVR מבלי להשפיע באופן משמעותי על ה-PVR. יש להימנע מפנילאפרין טהור, שעלול להעלות PVR. אינוטרופ: מילרינון (Milrinone) במינון 0.375-0.75 מק"ג/ק"ג/דקה. זוהי תרופת הבחירה לתמיכה בחדר ימין כושל. היא "אינו-דילטור" – מגבירה את התכווצות הלב ובמקביל מרחיבה את כלי הדם הריאתיים (מורידה PVR). דובוטמין (2.5-10 מק"ג/ק"ג/דקה) היא חלופה אפשרית. מרחיבי כלי דם ריאתיים: יש להיות מוכנים עם תחמוצת החנקן בשאיפה (iNO) במינון 10-40 ppm או פרוסטציקלינים (אילופרוסט 2.5-5 מק"ג בשאיפה) למקרה של משבר יתר לחץ דם ריאתי.
תשובה:
א. השפעות מזיקות של פנאומפריטונאום: השפעות פתופיזיולוגיות: עלייה ב-PVR: הלחץ התוך-בטני הגבוה דוחק את הסרעפת כלפי מעלה, לוחץ על הריאות, וגורם לעלייה בתנגודת הווסקולרית הריאתית. ירידה ב-Preload: הלחץ לוחץ על ה-Vena Cava ומקטין את ההחזר הוורידי ללב הימני. התמודדות: יש לבקש מהמנתח להשתמש בלחץ הניפוח הנמוך ביותר האפשרי (8-10 מ"מ כספית במקום 12-15 מ"מ כספית הסטנדרטיים). יש להיות מוכנים להגביר את התמיכה האינוטרופית (מילרינון) ואת התמיכה בלחץ הדם הסיסטמי (נוראפינפרין) מיד עם תחילת הניפוח. אם המצב מחמיר, יש לבקש לשחרר את הגז ולשקול המרה לניתוח פתוח. ב. אתגר בניהול נוזלים: האתגר הוא ללכת על "חבל דק". סיכון בהיפוולמיה: ירידה ב-Preload תגרום לירידה חדה בתפוקת חדר ימין הכושל. סיכון בהיפרוולמיה: עודף נוזלים יגרום להרחבה נוספת של חדר ימין, להחמרת אי-הספיקה הטריקוספידלית, ולבסוף לדחיקה של המחיצה הבין-חדרית שמאלה ופגיעה בתפקוד חדר שמאל. הגישה: ניהול נוזלים מכוון מטרה (Goal-Directed), תוך שימוש במדדים דינמיים ופולשניים (CVP, תפוקת לב, אקו-ושט) כדי לתת נוזלים רק כאשר יש עדות ברורה לצורך בהם.
תשובה:
א. אבחנה ומעגל קסמים: האבחנה היא כשל חריף של חדר ימין (Acute RV Failure) על רקע משבר של יתר לחץ דם ריאתי. היפוקסיה והיפרקרביה גורמות לכיווץ חזק של כלי הדם הריאתיים ועלייה חדה ב-PVR. התרחבות חדר ימין חדר ימין הכושל אינו יכול להתמודד עם העלייה ב-Afterload ומתרחב בחדות. איסכמיה של דופן חדר ימין ההתרחבות גורמת לאיסכמיה של דופן חדר ימין (עקב עלייה במתח הדופן וירידה בפרפוזיה) ולירידה נוספת ביכולת ההתכווצות שלו. ירידה בתפוקת הלב תפוקת הלב צונחת, מה שגורם לתת-לחץ דם סיסטמי, שמחמיר עוד יותר את האיסכמיה של חדר ימין. ב. תוכנית טיפול מיידית: יש לפעול במהירות כדי לשבור את מעגל הקסמים. טיפול בגורם יש לטפל מיד בבעיית ההנשמה: 100% חמצן ותיקון ההיפרוונטילציה לטיפול בהיפרקרביה ובחמצת. הורדת PVR יש להתחיל מיד במתן מרחיב כלי דם ריאתי סלקטיבי, כמו תחמוצת החנקן בשאיפה (iNO) במינון 20 ppm. תמיכה בחדר ימין יש להגביר את עירוי המילרינון ל-0.75 מק"ג/ק"ג/דקה או דובוטמין ל-10 מק"ג/ק"ג/דקה כדי לשפר את התכווצות חדר ימין. תמיכה בלחץ הדם הסיסטמי יש להגביר את עירוי הנוראפינפרין ל-0.1-0.5 מק"ג/ק"ג/דקה כדי לשמור על פרפוזיה כלילית לחדר ימין.
תשובה:
א. סיכונים ביציאה מהרדמה: היקיצה היא שלב מסוכן ביותר. כל גירוי כאב, שיעול, או מאמץ יגרמו לתגובה סימפטטית, שתעלה את ה-PVR ותוביל לחזרה של כשל חדר ימין. ב. גישה לשיכוך כאבים: שיכוך כאבים יעיל ואופטימלי הוא חיוני. הגישה המועדפת: הרדמה אפידורלית חזית (Thoracic Epidural), אם הוכנסה מראש, היא אידיאלית. היא מספקת שיכוך כאבים מעולה ללא דיכוי נשימתי, ומדכאת את התגובה הסימפטטית לסטרס הכירורגי. מינון אופייני: בופיבקאין 0.1-0.125% עם פנטניל 2 מק"ג/מ"ל במהירות של 6-10 מ"ל/שעה. חלופה: אם אין אפידורל, יש להשתמש בגישה מולטי-מודאלית הכוללת חסמים עצביים של דופן הבטן (TAP block) עם בופיבקאין 0.25% 20 מ"ל לכל צד, אקמול 1 גרם כל 6 שעות, ועירוי זהיר של אופיואיד קצר-טווח כמו רמיפנטניל במינון 0.05-0.1 מק"ג/ק"ג/דקה, שניתן לטטר אותו בקלות.
תשובה:
א. החלטה על אקסטובציה: יש להשאיר את המטופלת מונשמת ומורדמת. נימוק: היא עברה ניתוח חירום, סובלת ממחלת ריאות-לב קשה, חוותה אירוע של כשל לב ימני חריף, ודורשת תמיכה אינוטרופית ווסקולרית משמעותית. הסיכון לקריסה נשימתית והמודינמית בזמן היקיצה גבוה ביותר. ב. הנחיות חשובות ל-ICU: האבחנה והפיזיולוגיה הקריטית: יש להדגיש את האבחנה של IPAH קשה ואת הפיזיולוגיה של "כשל לב ימני". יש להסביר את המטרות: להימנע מהיפוקסיה/היפרקרביה/חמצת בכל מחיר, ולשמור על SVR תקין. תמיכה תרופתית ספציפית: יש להעביר במדויק את כל התמיכה התרופתית, בדגש על המשך הטיפול הכרוני (סילדנפיל 20 מ"ג שלוש פעמים ביום/בוסנטן 125 מ"ג פעמיים ביום), ועל הטיפול האקוטי (נוראפינפרין, מילרינון, iNO). יש להדגיש את החשיבות של גמילה איטית ומבוקרת. ניהול הנשמה ושיכוך כאבים: יש להמליץ על המשך הנשמה מגינה על הריאות (נפח חלופי 6 מ"ל/ק"ג, לחץ פלטו מקסימלי 30 ס"מ מים) למניעת עלייה ב-PVR. יש להדגיש את החשיבות של שיכוך כאבים וסדציה עמוקה (פרופופול 25-75 מק"ג/ק"ג/דקה ודקסמדטומידין 0.2-0.7 מק"ג/ק"ג/שעה) כדי למנוע כל תגובת סטרס, ולהעביר את תוכנית שיכוך הכאבים (אפידורל או אחרת).
- היפוולמיה: מפחיתה את ה-Preload לחדר ימין ומובילה לירידה בתפוקת הלב
- היפרוולמיה: מגבירה את העומס על חדר ימין הכושל, מחמירה את הרחבתו ואת דחיקת המחיצה הבין-חדרית
- ניטור מתקדם: CVP, אקו-ושט, PAC, מדדים דינמיים של תגובה לנוזלים
- מטרות: CVP 8-12 מ"מ כספית, שמירה על תפוקת לב מספקת
- סוג הנוזלים: קריסטלואידים מאוזנים, הימנעות מעודף נתרן
- קצב מתן: איטי ומבוקר, עם ניטור תגובה המודינמית
- שימוש בדיורטיקה: במקרה של עודף נוזלים או סימני גודש
- Kaplan JA, et al. Kaplan's Cardiac Anesthesia. 7th ed. Elsevier; 2017.
- Miller RD, et al. Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier; 2020.
- Hines RL, Marschall KE. Stoelting's Anesthesia and Co-Existing Disease. 7th ed. Elsevier; 2018.
- Humbert M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
- Klinger JR, et al. Pulmonary Hypertension in the Intensive Care Unit. Advances in Pulmonary Hypertension. 2018;17(1):18-23.
- Sarkar MS, et al. Anesthesia for patients with pulmonary hypertension. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31(1):76-88.