א. אבחנה מבדלת וממצא בבדיקה גופנית: אבחנה מבדלת: כוללת קרע או דליפה של מפרצת באבי העורקים הבטני (Abdominal Aortic Aneurysm - AAA), אוטם חריף בשריר הלב, בתירת אבי העורקים, קוליקה כלייתית, או איסכמיה מזנטריאלית. ממצא חשוב בבדיקה גופנית: יש לחפש מסה פועמת בבטן (Pulsatile abdominal mass). מישוש של מסה כזו במטופל עם כאב ותת-לחץ דם הוא כמעט אבחנתי לדליפת AAA. ב. בדיקת הדמיה וממצאים: בדיקת הבחירה: CT אנגיוגרפיה (CTA) של הבטן והאגן היא בדיקת הבחירה הדחופה. היא מהירה ומספקת מידע אנטומי מדויק. ממצאים: יש לחפש הרחבה של קוטר אבי העורקים הבטני (מעל 3 ס"מ), וחשוב מכך, סימנים של דליפה או קרע, כמו המטומה רטרו-פריטונאלית (Retroperitoneal hematoma) או יציאה פעילה של חומר ניגוד מכלי הדם. הבדיקה גם חיונית לתכנון התיקון האנדו-וסקולרי (מדידת קוטר וזוויות הצוואר של המפרצת). ג. עיקרון ניהול המודינמי ראשוני: העיקרון הוא החייאת היפוטנסיבית (Permissive Hypotension). היגיון: המטרה אינה לנרמל את לחץ הדם, אלא לשמור על לחץ דם סיסטולי מינימלי המאפשר פרפוזיה מוחית וכלילית (לרוב, סביב 80-90 מ"מ כספית). העלאת לחץ הדם באופן אגרסיבי עלולה "לפוצץ" את הקריש שנוצר באופן זמני סביב אזור הדליפה ולהוביל לדימום חופשי וקטלני לחלל הבטן.

א. יתרונות EVAR: תיקון אנדו-וסקולרי הוא פחות פולשני באופן משמעותי. היתרונות: הוא נמנע מפתיחת בטן גדולה (לפרוטומיה), מקלמפ של אבי העורקים (Aortic cross-clamping) הגורם לסטרס המודינמי אדיר, וכרוך באיבוד דם קטן יותר וזמן החלמה מהיר יותר. במטופל לא יציב, יתרונות אלו יכולים להיות ההבדל בין חיים ומוות. ב. בחירת טכניקת הרדמה: זוהי החלטה מורכבת עם מספר אפשרויות: הרדמה כללית האפשרות הנפוצה והבטוחה ביותר במצב חירום. היא מאפשרת שליטה מוחלטת בנתיב האוויר, בנשימה ובהמודינמיקה, ומאפשרת התמודדות עם סיבוכים קטסטרופליים (כמו צורך בהמרה לניתוח פתוח). הרדמה אזורית אפידורלית/ספינלית: מסוכנת מאוד במטופל לא יציב והיפוולמי, שכן החסם הסימפטטי יחמיר את תת-הלחץ דם. הרדמה מקומית עם סדציה Local Anesthesia with Monitored Anesthesia Care - MAC: אפשרית במטופלים יציבים מאוד ובמרכזים מנוסים, אך במקרה חירום עם אי-יציבות, היא אינה מספקת שליטה מספקת. החלטה: הרדמה כללית היא הבחירה ההגיונית והבטוחה ביותר למקרה זה.

א. תוכנית אינדוקציה: האינדוקציה מכוונת לשמירה על יציבות המודינמית מרבית. טכניקה RSI מותאם להלם. הכנה יש לוודא שמוצרי דם זמינים, ותרופות וזואקטיביות מוכנות. תרופות: היפנוטיות קטמין (במינון מופחת של 0.5-1 מ"ג/ק"ג) או אטומידאט (0.1-0.2 מ"ג/ק"ג). יש להימנע מפרופופול. אופיואידים מינון נמוך מאוד של פנטניל (25-50 מק"ג), או הימנעות מוחלטת אם המטופל לא יציב. משתקי שרירים רוקורוניום (0.6-1.0 מ"ג/ק"ג) או סקסינילכולין (1.0-1.5 מ"ג/ק"ג). ב. חשיבות שמירה על לחץ דם: יש ללכת על "חבל דק": הימנעות מתת-לחץ דם: ירידה נוספת בלחץ הדם תפגע בפרפוזיה לאיברים חיוניים (לב, מוח, כליות) שכבר נמצאים במצב איסכמי. הימנעות מיתר לחץ דם: עלייה חדה בלחץ הדם (למשל, בתגובה לאינטובציה) עלולה לגרום לקרע מלא של המפרצת ולדימום חופשי וקטלני. לכן, המטרה היא אינדוקציה "חלקה" ככל האפשר, תוך שמירה על לחץ הדם בטווח ההיפוטנסיבי המבוקר.

א. סיכונים במניפולציית צנתרים: סיכונים המודינמיים: מגע של החוטים והצנתרים בדופן הלב או אבי העורקים עלול לגרום להפרעות קצב, כולל פעימות מוקדמות ועד לטכיקרדיה חדרית. סיכונים מכניים: קרע של המפרצת: מניפולציה אגרסיבית עלולה לגרום לקרע מלא ודימום מסיבי. תסחיפים: שחרור של קרישי דם מדופן המפרצת, העלולים לגרום לאיסכמיה בגפיים התחתונות או בכליות. חסימת עורקי הכליה: התומכן עלול לכסות בטעות את פתחי עורקי הכליה. ב. תפקיד ההפרין וניטור: תפקיד: יש לתת הפרין סיסטמי (במינון של 70-100 יחידות/ק"ג) לפני החדרת התומכן כדי למנוע יצירת קרישי דם על גבי החוטים והתומכן, מה שעלול לגרום לתרומבוזיס של התומכן או לתסחיפים. ניטור: את השפעת ההפרין יש לנטר באמצעות בדיקת ACT (Activated Clotting Time). יש לשאוף לערך ACT של 250-300 שניות במהלך הפרוצדורה.

(Post-implantation Syndrome). זהו סיבוך ידוע של EVAR, המתרחש בדקות שלאחר חידוש זרימת הדם. ב. מנגנון פתופיזיולוגי: המנגנון מורכב וכולל מספר גורמים: שחרור מתווכי דלקת מניפולציית התומכן בדופן המפרצת, המכילה קרישי דם ישנים, גורמת לשחרור מסיבי של מתווכי דלקת (ציטוקינים, פרוסטגלנדינים) למחזור הדם. מיקרו-תסחיפים שחרור של חלקיקים קטנים של קרישי דם ורובד טרשתי. תגובה חיסונית תגובה חיסונית לחומר התומכן. התוצאה היא תגובה דלקתית סיסטמית חריפה (SIRS), הגורמת לוזודילטציה, עלייה בחדירות כלי הדם, ודיכוי שריר הלב, מה שמתבטא בקריסה המודינמית וחמצת.

תשובה: א. סיבוכים שיש לחפש: דליפה סביב התומכן (Endoleak) יש לוודא באנגיוגרפיה סופית שאין דליפה של דם לתוך שק המפרצת. איסכמיה של הגפיים התחתונות יש לבדוק דפקים ברגליים וצבע, כדי לשלול חסימה או תסחיף. איסכמיה כלייתית יש לוודא שהתומכן לא חסם את עורקי הכליה. דימום מאזור הגישה במפשעה המטופל קיבל הפרין, והנדנים הם בקוטר גדול. ב. שיכוך כאבים: פרוצדורת EVAR אינה כואבת במיוחד בהשוואה לניתוח פתוח. הכאב הוא בעיקר באזור המפשעות. הגישה: אנלגזיה מולטי-מודאלית היא אידיאלית. ניתן להשתמש באקמול (במינון של 1 גרם כל 6 שעות) ובחסם עצבי אזורי של אזור המפשעה. יש להימנע מ-NSAIDs עקב הסיכון לפגיעה כלייתית. יש למזער שימוש באופיואידים.