א. סיכונים הרדמתיים עיקריים: דום נשימה לאחר ניתוח (Postoperative Apnea) זהו הסיכון המשמעותי ביותר. פגים, במיוחד אלו מתחת לגיל מתוקן של 60 שבועות, נמצאים בסיכון גבוה לאירועי דום נשימה מרכזיים לאחר הרדמה כללית. הרגישות של מרכז הנשימה במוחם לתרופות הרדמה (גזים ואופיואידים) גבוהה מאוד. ההיסטוריה של RDS מעלה את הסיכון. רגישות יתר של דרכי האוויר וברונכופולמונרי דיספלזיה (BPD) גם אם שוחרר ללא חמצן, לעיתים קרובות לפגים יש מחלת ריאות כרונית תת-קלינית (BPD). דרכי האוויר שלהם רגישות מאוד ונוטות ללרינגוספזם וברונכוספזם. היפותרמיה וקשיים בניהול נוזלים לתינוקות קטנים, ובמיוחד לפגים לשעבר, יש יחס שטח פנים לנפח גדול, והם מאבדים חום במהירות. כמו כן, ניהול הנוזלים בהם דורש דיוק מרבי, שכן הם רגישים הן להתייבשות והן לעומס נוזלים. ב. חשיבות ההקאות: הקאות במקרה של בקע כלוא מדאיגות משתי סיבות עיקריות: סיכון לאספירציה כמו בכל מקרה של חסימה, התינוק נחשב כבעל קיבה מלאה. ההקאות מאשרות זאת ומעלות משמעותית את הסיכון לאספירציה של תוכן קיבה חומצי במהלך השראת ההרדמה. סימן לחסימת מעיים הקאות, במיוחד אם הן מרתיות, הן סימן מחשיד לכך שהבקע הכלוא גרם לחסימת מעיים. זה הופך את הניתוח לדחוף עוד יותר, ומעלה את הסיכון לאי-יציבות אלקטרוליטרית (עקב הקאות) וסיבוכים תוך-בטניים.

א. טכניקת הרדמה מועדפת: הטכניקה המועדפת היא הרדמה אזורית (ספינלית) כשיטת הרדמה יחידה, או הרדמה כללית קלה משולבת עם חסם אזורי (כמו חסם איליו-אינגווינלי/היפוגסטרי). הרדמה ספינלית כהרדמה יחידה: יתרון עצום זוהי הדרך היעילה ביותר להפחית את הסיכון לדום נשימה לאחר ניתוח. על ידי הימנעות מוחלטת מהרדמה כללית ושימוש באופיואידים סיסטמיים, הסיכון לדיכוי מרכז הנשימה יורד דרמטית. לניתוח קצר באזור המפשעה, זוהי אופציה מצוינת. חיסרון דורש מיומנות בביצוע הרדמה ספינלית בתינוק קטן, ולעיתים משך הפעולה אינו מספיק אם הניתוח מסתבך. הרדמה כללית משולבת עם חסם אזורי: יתרון מאפשר שליטה מלאה בנתיב האוויר, אך החסם האזורי מאפשר שימוש בכמות מינימלית של גז הרדמה ואופיואידים, ובכך מקטין את הסיכון לדום נשימה בהשוואה להרדמה כללית מלאה. חיסרון עדיין כרוך בהרדמה כללית, ולכן הסיכון לדום נשימה, למרות שפחת, עדיין קיים. ב. הכנות ספציפיות: חימום אקטיבי חדר הניתוח צריך להיות מחומם מראש. יש להכין את כל אמצעי החימום: מזרן חימום, שמיכת אוויר חם (Bair Hugger) וחימום נוזלים. יש לכסות את ראש התינוק. ציוד הרדמה לתינוקות כל הציוד חייב להיות מותאם לגודל התינוק: מסיכות פנים קטנות, להבי לרינגוסקופ ישרים (Miller 0-1), טובוסים ללא בלונית (גדלים 2.5-3.5), ומעגל הנשמה פדיאטרי. תרופות במינונים מדויקים יש למשוך את כל התרופות למזרקים קטנים (1 סמ"ק) ולמהול אותן כדי לאפשר מתן מינונים מדויקים. יש להכין תרופות החייאה (אדרנלין, אטרופין) על פי משקל. גישה ורידית יש לוודא קיום גישה ורידית טובה. אם אין, יש להיות מוכנים להחדרתה לאחר אינדוקציה שאיפתית.

א. טכניקת אינדוקציה: בתינוק עם קיבה מלאה וסיכון לאספירציה, הטכניקה המועדפת היא Rapid Sequence Induction (RSI) מותאמת לתינוקות. היגיון המטרה היא לאבטח את נתיב האוויר במהירות האפשרית. עם זאת, בתינוקות קטנים, במיוחד פגים לשעבר, הרזרבה החמצונית נמוכה מאוד, והם מפתחים היפוקסיה במהירות. ביצוע (RSI מותאם) Pre-oxygenation: מתן 100% חמצן במסיכה למשך מספר דקות. בניגוד ל-RSI במבוגר, לעיתים מבצעים מספר הנשמות עדינות במסיכה (Gentle mask ventilation) מיד לאחר מתן התרופות כדי למנוע היפוקסיה, תוך הפעלת לחץ קל על הקריקואיד (Cricoid pressure) בזהירות רבה. תרופות: הבחירה הקלאסית היא פרופופול (אם המצב ההמודינמי מאפשר) או אטומידאט, יחד עם סקסינילכולין או רוקורוניום במינון גבוה. חלופה אם אין גישה ורידית, אין ברירה אלא לבצע אינדוקציה שאיפתית (Inhalational Induction) עם סבופלורן, להשיג גישה ורידית במהירות, ורק אז לתת משתק שרירים ולבצע אינטובציה. ב. ניהול ההנשמה: ההנשמה בתינוק, במיוחד בפג לשעבר, דורשת זהירות למניעת נזק ריאתי (Barotrauma/Volutrauma). סוג הנשמה יש להעדיף הנשמה מבוקרת לחץ (Pressure-Controlled Ventilation - PCV) על פני הנשמה מבוקרת נפח. PCV מגביל את לחץ השיא בדרכי האוויר ובכך מפחית את הסיכון לברוטראומה. פרמטרים יש להתחיל עם לחץ שיא (PIP) של כ-15-18 ס"מ מים, קצב נשימה גבוה יחסית (25-30 לדקה), ו-PEEP של כ-4-5 ס"מ מים כדי למנוע אטלקטזות. יש לכוון את הפרמטרים כדי לשמור על EtCO2 בטווח תקין (35-45) ולוודא תנועות בית חזה סימטריות.

א. פעולות לשיפור פרפוזיה למעי: תפקיד המרדים הוא לייצר תנאים פיזיולוגיים אופטימליים. אופטימיזציה המודינמית יש לוודא שהתינוק נורמו-וולמי (לא מיובש), נורמו-טנסיבי (לחץ דם תקין לגילו), ונורמו-קרבי (פינוי CO2 תקין). יש להימנע מתת-לחץ דם. אם צריך, יש להשתמש בבולוס נוזלים קטן ובזהירות. הבטחת חמצון מרבי יש להנשים עם 100% חמצן כדי להעלות את כמות החמצן המומס בדם ולהגדיל את אספקת החמצן לרקמה האיסכמית. הימנעות מוזוקונסטריקציה יש להימנע משימוש בתרופות הגורמות לכיווץ כלי דם ספלנכני (של המעיים), אם ניתן. המנתח ימתין מספר דקות, יחמם את הלולאה בסליין חם, ויעריך מחדש את צבעה, הפריסטלטיקה שלה וקיום דפקים בכלי הדם. ב. בעיה מטבולית צפויה: אם המעי הנמקי עובר רפרפוזיה (זרימת דם מחודשת), הבעיה המטבולית העיקרית היא חמצת מטבולית קשה והיפרקלמיה. מנגנון: הרקמה האיסכמית צברה כמויות גדולות של חומצה לקטית, יוני אשלגן ומתווכים דלקתיים. עם הרפרפוזיה, כל התוצרים הללו "נשטפים" בבת אחת למחזור הדם הסיסטמי. הדבר עלול לגרום לחמצת קשה, היפרקלמיה מסכנת חיים (העלולה לגרום להפרעות קצב ודום לב), ואי-יציבות המודינמית.

ההחלטה על אקסטובציה בפג לשעבר היא קריטית. קריטריונים לאקסטובציה (חייבים להיות מחמירים): ערנות מלאה התינוק צריך להיות ער לחלוטין, עם טונוס שרירים טוב, בוכה וזז. נשימה ספונטנית יעילה נשימה סדירה, עמוקה, ללא מאמץ, עם שמירה על סטורציה תקינה באוויר חדר או בריכוז חמצן נמוך. יציבות המודינמית מלאה ללא צורך בתמיכה. נורמותרמיה חום גוף תקין. היפותרמיה מדכאת נשימה. שיכוך כאבים יעיל יש לוודא שהחסם האזורי (אם בוצע) פועל היטב או שניתנה מנה קטנה של אקמול, כדי שהתינוק לא יתעורר לכאב חד שיגרום לאי-יציבות. היעדר סיבוכים הניתוח עבר ללא אירועים מיוחדים, ולא הייתה חמצת קשה או אי-יציבות משמעותית. תוכנית במקרה של ספק: אם קיים ספק קל שבקלים לגבי עמידה באחד מהקריטריונים, הגישה הבטוחה ביותר היא להשאיר את התינוק מונשם ולהעבירו להשגחה וגמילה בפגייה/טיפול נמרץ ילדים. אין מקום לקחת סיכונים.

מקום ההשגחה: יש לאשפז את התינוק ביחידה המאפשרת ניטור נשימתי רציף וצמוד, כמו הפגייה (NICU) או טיפול נמרץ ילדים (PICU). אשפוז במחלקת ילדים רגילה אינו בטוח. הנחיות ניטור ל-24 שעות: ניטור דום נשימה (Apnea Watch) זוהי ההנחיה החשובה ביותר. יש לחבר את התינוק למוניטור קרדיו-רספירטורי המנטר באופן רציף את קצב הלב ואת קצב הנשימה, כולל התרעה על דום נשימה וברדיקרדיה. ניטור רמת החמצן ניטור רציף של סטורציה באמצעות פולס אוקסימטר. יש לקבוע סף התרעה (למשל, מתחת ל-92%). שיכוך כאבים ומתן קפאין יש להמשיך שיכוך כאבים (לרוב עם אקמול). בנוסף, מקובל לתת מנה של קפאין ציטראט, שהוכח כממריץ של מרכז הנשימה ומפחית באופן משמעותי את השכיחות והחומרה של דום נשימה לאחר ניתוח בפגים.

סיכון לדום נשימה לאחר ניתוח יש לפתוח באמירה: "זהו פג לשעבר, בן חודשיים, בסיכון גבוה מאוד לדום נשימה לאחר הרדמה כללית". יש להדגיש את הצורך בניטור צמוד ובמתן קפאין. מהלך ההרדמה יש לפרט את סוג ההרדמה, התרופות שניתנו (במיוחד אם ניתנו אופיואידים), ומהלך האינטובציה והאקסטובציה. יש לציין אם היו אירועים של היפוקסיה או אי-יציבות. המצב הכירורגי ומאזן נוזלים יש לדווח על הממצא הכירורגי (בקע כלוא, חיוניות המעי), ולמסור את מאזן הנוזלים והאלקטרוליטים המדויק מהניתוח. זה חשוב להמשך הניהול התומך ולזיהוי מוקדם של סיבוכים כירורגיים או מטבוליים.