מקרה קליני: הרדמה אזורית לניתוח כתף
ארתרוסקופיה עם Interscalene Block - ניהול סיבוכים והערכה מקיפה
פתיח - הצגת המקרה
המטופלת: גברת כהן, בת 67
"גברת כהן, בת 67, מגיעה לחדר ניתוח לביצוע ארתרוסקופיה של כתף ימין לתיקון Rotator Cuff. ברקע: יתר לחץ דם מאוזן תרופתית ו-COPD קל (מעשנת כרונית). היא בצום, חתמה על הסכמה להרדמה. המנתח מבקש שתבצע את המקרה תחת הרדמה אזורית או משולבת כדי לאפשר שחרור מהיר הביתה."
סעיף 1
הערכה טרום ניתוחית ותכנון הרדמה
שאלה 1
איזה מידע נוסף חיוני לך לפני שתחליט על תוכנית ההרדמה, ומהן הבדיקות הספציפיות שתבקש?
שאלה 2
בהנחה שהחלטת על ביצוע חסם עצבי (Block), באיזה חסם תבחר לניתוח זה ומהו המיקום האנטומי שלו?
תשובות מצופות - הערכה ובחירת חסם
2. בחירת החסם
  • החסם המתאים ביותר לניתוח כתף הוא Interscalene Block (ISB)
  • חסם זה מכסה את השורשים C5-C7 (החלק העליון והאמצעי של המקלעת הברכיאלית)
  • חלופות: אם ה-COPD חמור מאוד, ניתן לשקול Suprascapular nerve block + Axillary nerve block כדי להימנע משיתוק הסרעפת, אך ISB הוא הסטנדרט לניתוח זה
1. הערכה ובדיקות
  • הערכת נתיב אוויר: בדיקה פיזיקלית (Mallampati, פתיחת פה, תנועתיות צוואר) למקרה של צורך בהרדמה כללית או סיבוך
  • מצב נשימתי: בירור יכולת מאמץ (METs) וחומרת ה-COPD. האם יש קוצר נשימה במנוחה? סטרוציה בחדר? (רלוונטי מאוד לבחירת החסם עקב סיכון לשיתוק סרעפת)
  • קואגולציה: האם נוטלת נוגדי קרישה/טסיות? (יש לוודא לפי הנחיות ASRA - למשל הפסקת קלקסן 12 שעות לפני או אספירין שמותר)
  • בדיקות עזר: אק"ג (בגלל הגיל ויל"ד), ספירת דם (המוגלובין בסיסי)
סעיף 2
אנטומיה ומבנים נוירו-ווסקולריים
שאלות הבוחן:
  1. תאר את האנטומיה הרלוונטית לביצוע Interscalene Block. אילו מבנים עליך לזהות באולטרסאונד?
  1. מהם המבנים הנוירו-ווסקולריים (Neurovascular structures) הסמוכים שיש להיזהר מהם?

תשובות מצופות

- אנטומיה של ISB 1. אנטומיה שורשי המקלעת הברכיאלית (C5, C6, C7) עוברים בין שריר ה-Anterior Scalene לשריר ה-Middle Scalene באולטרסאונד, בגובה הקריקואיד (C6), השורשים נראים כמבנים עגולים היפואקוגניים ("שחורים") המסודרים כמו "רמזור" (Stoplight sign) או "איש שלג", בין שני השרירים המעטפת הפאציאלית (Fascial sheath) עוטפת את המקלעת 2. מבנים סמוכים לסיכון Vertebral Artery: עמוק יותר Carotid Artery & Internal Jugular Vein: מדיאלית ל-Anterior Scalene Phrenic Nerve: יושב על פני השטח הקדמיים של ה-Anterior Scalene (סיכון לשיתוק ב-100% מהמקרים בנפחים סטנדרטיים) Dorsal Scapular Nerve & Long Thoracic Nerve: עוברים לעיתים דרך ה-Middle Scalene

סעיף 3
עקרונות בטיחות ומזעור סיכונים
שאלות הבוחן:
  1. החלטת לבצע את הפעולה. מהם עקרונות הבטיחות המחייבים (Mandatory) לפני ובזמן ביצוע הבלוק?
  1. כיצד תמזער את הסיכון להזרקה תוך-עצבית (Intraneural) או תוך-כלית (Intravascular)?

תשובות מצופות - בטיחות ומניעת סיבוכים

עקרונות בטיחות ניטור חובה: אק"ג, לחץ דם (NIBP), וסטורציה (SpO2) חייבים להיות מחוברים ופעילים לפני תחילת הפעולה ציוד החייאה: זמין ובדוק בחדר (כולל אינטרליפיד) איש צוות נוסף: נוכח בחדר סדציה קלה: המטופל צריך להיות ער דיו לדווח על כאב חריג או פרסטזיות (Paresthesia) בזמן ההזרקה מזעור סיכונים שאיבה (Aspiration): ביצוע שאיבה עדינה לפני כל הזרקה לוודא שאין דם הזרקה מפוצלת (Fractional Injection): הזרקת המנה במנות קטנות (3-5 מ"ל כל פעם) תוך כדי המתנה ומעקב אחר המוניטור לחץ הזרקה: הימנעות מהזרקה בלחץ גבוה (התנגדות גבוהה עלולה להעיד על הזרקה תוך-עצבית) אולטרסאונד: וידוא מיקום קצה המחט בזמן אמת וצפייה בפיזור חומר ההרדמה (לוודא שאינו מתנפח בתוך העצב)

"לאחר הזרקת 10 מ"ל של Bupivacaine 0.5%, המטופלת מתחילה להתלונן על טעם מתכתי בפה, נראית מבולבלת, ופתאום מתחילה לפרכס (Tonic-Clonic Seizure)."
שאלות הבוחן - זיהוי וניתוח הסיבוך
1
מהי האבחנה הסבירה ביותר?
2
מהם הסימנים הקליניים (CNS ו-CVS) האופייניים למצב זה?
3
מהם גורמי הסיכון שהיו למטופלת זו או הקשורים לפעולה?

תשובות מצופות - LAST

2. סימנים קליניים מערכת העצבים המרכזית (CNS): שלב ראשון (עירור) - טעם מתכתי, טינטון (Tinnitus), נימול סביב הפה, בלבול, רעד, ופרכוסים. שלב שני (דיכוי) - אובדן הכרה, דום נשימה. מערכת הלב וכלי הדם (CVS): יתר לחץ דם וטכיקרדיה בהתחלה, ולאחר מכן דיכוי שריר הלב, ברדיקרדיה, הפרעות קצב (האטה בהולכה, QRS רחב), תת-לחץ דם ודום לב (Asystole או VF) 1. אבחנה הרעלת חומרי הרדמה מקומית סיסטמית (LAST - Local Anesthetic Systemic Toxicity) 3. גורמי סיכון קשורים למטופל: גיל מבוגר (67), מחלות רקע (לב/כלי דם), מסת שריר נמוכה (Sarcopenia) קשורים לפעולה: הזרקה באזור עשיר בכלי דם (הצוואר/Interscalene), שימוש ב-Bupivacaine (קרדיוטוקסי יותר מ-Lidocaine או Ropivacaine)

סעיף 5
ניהול חירום של LAST
שאלות הבוחן:
  1. מהן הפעולות המיידיות שעליך לנקוט?
  1. תאר את פרוטוקול הטיפול באמולסית שומנים (Lipid Emulsion) - מינונים ודרך מתן.

תשובות מצופות - פרוטוקול טיפול

הפסקת הזרקה הפסקת ההזרקה מיד! קריאה לעזרה קריאה לעזרה והבאת עגלת החייאה (כולל קיט ליפידים) נתיב אוויר ניהול נתיב אוויר: מתן 100% חמצן, מניעת היפוקסיה ואצידוזיס (שמחמירים את הרעילות). אם הפרכוס נמשך - אינטובציה טיפול בפרכוס טיפול בפרכוס: בנזודיאזפינים (Midazolam) או מינון קטן של Propofol (להיזהר מדיכוי לבבי עם פרופופול) החייאה החייאת לב-ריאה (ACLS): אם יש דום לב. יש להימנע ממינונים גבוהים של אדרנלין (להשתמש במינונים מופחתים < 1mcg/kg), ולהימנע מ-Vasopressin, חוסמי סידן או חוסמי בטא פרוטוקול אינטרליפיד (Intralipid 20%) בולוס 1.5 מ"ל/ק"ג תוך דקה (כ-100 מ"ל למבוגר ממוצע) אינפוזיה 0.25 מ"ל/ק"ג/דקה אם אין יציבות ניתן לחזור על הבולוס (עד מקסימום 2 פעמים נוספות) ולהכפיל את קצב האינפוזיה ל-0.5 מ"ל/ק"ג/דקה המשך טיפול להמשיך לפחות 10 דקות לאחר התייצבות המודינמית

סעיף 6 - הרחבת ידע
חסמים נוספים מהסילבוס
"המצב התייצב, הניתוח בוטל להיום. הבוחן מבקש לנצל את הזמן כדי לבדוק את הידע שלך לגבי חסמים נוספים שהוזכרו בסילבוס."
שאלות הבוחן:
  1. תאר את האנטומיה והמיקום לביצוע TAP Block (Transversus Abdominis Plane). מהו ה-"Kayak Sign"?
  1. תאר את האנטומיה לביצוע Femoral Nerve Block. מהם המבנים בסדר הנכון (Lateral to Medial) ומהו הסיבוך המוטורי העיקרי?

תשובות מצופות - TAP Block

מיקום ושכבות מיקום: דופן הבטן הקדמית-צדדית שכבות (מפני השטח לעומק): עור → שומן → External Oblique → Internal Oblique → Transversus Abdominis → פריטונאום הזרקה: בין שריר ה-Internal Oblique לשריר ה-Transversus Abdominis אנטומיה קלאסית: משולש ע"ש Petit (לגישה אחורית) Kayak Sign וסיבוכים Kayak Sign: באולטרסאונד, בעת ההזרקה, הפאציה בין שני השרירים נפרדת ויוצרת צורה אליפטית המזכירה קיאק סיבוך ספציפי: הזרקה תוך-פריטוניאלית (Intraperitoneal injection) ופגיעה באברי בטן אם המחט עמוקה מדי

תשובות מצופות - Femoral Nerve Block

מיקום במשולש הפמורלי (Femoral Triangle), מתחת לליגמנט האינגוינלי סדר המבנים Lateral to Medial: Nerve → Artery → Vein → Y (Lymphatics) כלומר, העצב הוא המבנה הלטרלי ביותר פאציה העצב נמצא מתחת ל-Fascia Iliaca, ועליו להיות מכוסה בחומר הרדמה מתחת לפאציה זו סיבוך מוטורי חולשת שריר הארבע-ראשי (Quadriceps weakness) הגורמת לסיכון לנפילות (Falls) לאחר הניתוח, דבר המונע מוביליזציה מוקדמת

סעיף 7 - חזרה למקרה
סיבוכים בהתאוששות
"נחזור למקרה המקורי (לפני ה-LAST, נניח שהניתוח עבר בהצלחה עם ISB). המטופלת בהתאוששות, מתלוננת על קושי בנשימה ושינוי בקול."
שאלות הבוחן:
  1. הסבר את המנגנון הפיזיולוגי לקושי בנשימה לאחר Interscalene Block. האם זהו סיבוך נדיר?
  1. מה פשר השינוי בקול וצניחת העפעף (אם קיימת)?
  1. אילו סיבוכים נוספים ספציפיים ל-TAP ול-Femoral block עליך להכיר?
תשובות מצופות - סיבוכים והשלכות
1
קושי בנשימה (Phrenic Nerve Palsy)
זהו אינו סיבוך נדיר. שיתוק חצי סרעפת (Hemi-diaphragmatic paresis) מתרחש ב-100% מהמקרים של ISB בנפחים רגילים (20 מ"ל), עקב התפשטות חומר ההרדמה לעצב הפרני (C3-C5) הנמצא על ה-Anterior Scalene.
במטופלת עם COPD, ירידה של 25% ב-FVC יכולה לגרום לתחושת מחנק משמעותית. הטיפול: הרגעה, הושבה, ומתן חמצן.
2
תופעות לוואי נוספות
  • שינוי בקול (Hoarseness): חסם של העצב Recurrent Laryngeal Nerve, הגורם לשיתוק מיתר קול חד-צדדי
  • צניחת עפעף (Horner's Syndrome): חסם של ה-Stellate Ganglion (שרשרת סימפטטית צווארית), הגורם ל-Ptosis, Miosis, Anhidrosis
3
סיבוכים ספציפיים נוספים
TAP Block: פגיעה בפריטונאום (Intraperitoneal injection), פגיעה בכבד/טחול, שטף דם בדופן הבטן
Femoral Block: חולשת שריר הארבע-ראשי (Quadriceps weakness) המגבירה סיכון לנפילות, פגיעה וסקולרית (Vascular puncture) בעורק הפמורלי