א. סיכונים הרדמתיים עיקריים: סיכון גבוה לאספירציה חסימת מעיים גורמת להצטברות נוזלים ותוכן קיבה בנפח גדול. המטופל נחשב כבעל "קיבה מלאה" בסיכון שיא, והקאות חוזרות מחמירות סיכון זה. הלם ספטי/היפוולמי המטופל מיובש עקב הקאות וחוסר אכילה, וקיים "חלל שלישי" גדול של נוזלים הדולפים למעי ולחלל הבטן. בנוסף, איסכמיה של המעי מובילה לשחרור רעלנים וחיידקים למחזור הדם (טרנסלוקציה בקטריאלית), מה שמוביל לספסיס ולהלם ספטי. אי-יציבות המודינמית השילוב של היפוולמיה, ספסיס, מחלת לב איסכמית בסיסית ופרפור עליות, יחד עם השפעתן המדכאת של תרופות ההרדמה, מציב את המטופל בסיכון גבוה לקריסה המודינמית. אי-ספיקת כליות חריפה על כרונית המטופל כבר סובל מאי-ספיקת כליות כרונית. ההיפוולמיה, הספסיס והצורך האפשרי בחומרי ניגוד או בתרופות נפרוטוקסיות מעמידים אותו בסיכון גבוה להחמרה חריפה של התפקוד הכלייתי. ב. ניהול אליקוויס בניתוח דחוף: הערכת הסיכון אליקוויס (אפיקסבן) הוא נוגד קרישה ישיר (DOAC) החוסם את פקטור Xa. אין לו אנטידוט ספציפי וזמין באופן נרחב כמו שיש לוורפרין (ויטמין K). לא ניתן לדחות את הניתוח עד לפגות השפעת התרופה. טיפול מכיוון שהניתוח דחוף ולא ניתן להמתין, הפעולות הן תומכות ומכינות: בדיקות קרישה: יש לבצע בדיקות קרישה מלאות (PT, PTT, INR, פיברינוגן), למרות שהן אינן משקפות במדויק את רמת האנטי-קואגולציה של אליקוויס. יש לשלוח בדיקת Anti-Xa אם זמינה. הכנת מוצרי דם: יש להכין מראש מנות דם, פלזמה (FFP) וטסיות, מתוך ציפייה לדימום מוגבר. אנטידוט (אם זמין): האנטידוט הספציפי הוא Andexanet alfa, אך הוא אינו זמין ברוב המקומות ויקר מאוד. אפשרות חלופית (Off-label): במקרה של דימום מסכן חיים, ניתן לשקול מתן Prothrombin Complex Concentrate (PCC), כמו אוקטפלקס, המכיל פקטורי קרישה ויכול לסייע "לעקוף" את החסם של פקטור Xa. יש להתייעץ עם המטולוג.

א. בחירת התרופה הוזואקטיבית הבחירה הראשונה היא נוראפינפרין (Norepinephrine). נימוק: המטופל נמצא בהלם ספטי (וזודילטורי). נוראפינפרין היא תרופת הבחירה בהלם ספטי על פי כל ההנחיות הבינלאומיות (Surviving Sepsis Campaign). היא פועלת כאגוניסט אלפא-1 חזק, הגורם לוזוקונסטריקציה ומעלה את התנגודת הווסקולרית הסיסטמית (SVR), ובכך מעלה את לחץ הדם. יש לה גם אפקט בטא-1 קל המסייע בשמירה על תפוקת הלב. ב. יעד לחץ הדם הממוצע (MAP) היעד המקובל בהלם ספטי הוא MAP של 65 מ"מ כספית או יותר. נימוק: מחקרים הראו ששמירה על MAP מעל 65 מ"מ כספית מבטיחה פרפוזיה מספקת לאיברים חיוניים (מוח, לב, כליות) ברוב המטופלים. במטופל זה, הסובל ממחלת לב איסכמית ואי-ספיקת כליות כרונית, ייתכן שיש לשאוף ליעד מעט גבוה יותר (למשל, 70-75 מ"מ כספית) כדי להבטיח פרפוזיה טובה יותר לאיברים אלו, אך היעד הראשוני והמיידי הוא להגיע ל-65 מ"מ כספית. במטופל עם מחלת לב איסכמית ואי-ספיקת כליות כרונית, יש לשקול יעד MAP גבוה יותר (70-75 מ"מ כספית) לאחר ייצוב ראשוני.

א. סיבות הפיכות ל-PEA (רלוונטיות למקרה) בהקשר של מטופל זה, הסיבות הסבירות ביותר הן: היפוולמיה (Hypovolemia) הסיבה הסבירה ביותר. איבוד דם או נוזלים נוסף על המצב הבסיסי הקשה. היפוקסיה (Hypoxia) למרות שהמטופל מונשם, ייתכנו בעיות בחמצון (למשל, ARDS, תסחיף). חמצת (Hydrogen ion - Acidosis) כמעט ודאי שקיימת עקב איסכמיה של המעי וספסיס. חמצת קשה מדכאת מאוד את תפקוד הלב. היפר/היפוקלמיה (Hyper/Hypokalemia) סביר מאוד עקב אי-ספיקת הכליות והחמצת. (ה-T's פחות סבירים כגורם ראשוני כאן, אם כי תסחיף ריאתי תמיד אפשרי). ב. פעולות במקביל לעיסויים הנחיה לצוות הכירורגי יש להורות למנתחים לעצור כל דימום פעיל באופן מיידי או לבדוק אם אחת הפעולות שלהם גרמה ללחץ על כלי דם גדול (למשל, Vena Cava). במקביל, יש להתחיל במתן אגרסיבי של נוזלים ומוצרי דם דרך ה-CVC. מתן אדרנלין (אפינפרין) על פי פרוטוקול ACLS, יש לתת 1 מ"ג של אדרנלין תוך-ורידי כל 3-5 דקות. אדרנלין מעלה את לחץ הדם הדיאסטולי באאורטה, משפר את הפרפוזיה הקורונרית בזמן העיסויים, ומגדיל את הסיכוי לחזרת דופק ספונטני (ROSC).

המטופל עבר דום לב תוך-ניתוחי, והפרוגנוזה שלו קשה מאוד. תוכנית הניהול היא תמיכה אגרסיבית ומעבר לטיפול נמרץ. המשך ייצוב המודינמי יש להמשיך את העירוי של נוראפינפרין, ולעיתים קרובות לאחר דום לב נדרש גם אינוטרופ נוסף כמו אדרנלין בעירוי או דובוטמין כדי לתמוך בתפקוד הלב הפגוע (Post-resuscitation myocardial stunning). הנשמה מגינה על הריאות המטופל כעת בסיכון גבוה מאוד ל-ARDS. יש להנשים אותו באסטרטגיה של הנשמה מגנה. פרוטוקול טיפול לאחר החייאה (TTM) יש לשקול התחלת קירור אקטיבי של המטופל לטמפרטורת מטרה של 32-36 מעלות צלזיוס למשך 24 שעות. TTM הוכח כמשפר את התוצאה הנוירולוגית לאחר דום לב. העברה ל-ICU יש להעביר את המטופל מונשם, מורדם, ותחת ניטור מלא, להמשך טיפול תומך אינטנסיבי ביחידה לטיפול נמרץ.

א. מדוע אפידורל אינו אופציה טובה הרדמה אפידורלית חזית (Thoracic Epidural) אינה אופציה טובה כאן ממספר סיבות קריטיות: קואגולופטיה המטופל נכנס לניתוח תחת השפעת אליקוויס, וככל הנראה פיתח קואגולופטיה של ספסיס ודילול. החדרת קטטר אפידורלי במצב זה נושאת סיכון גבוה מאוד להמטומה אפידורלית, סיבוך קטסטרופלי. אי-יציבות המודינמית החסם הסימפטטי הנגרם מהאפידורל יגרום לוזודילטציה נוספת ויחמיר את ההלם הספטי ואת התלות בוזופרסורים. ספסיס קיומו של זיהום סיסטמי (בקטרמיה) הוא קונטרה-אינדיקציה יחסית להחדרת אפידורל, עקב הסיכון לזריעת חיידקים בחלל האפידורלי ויצירת אבצס. ב. תוכנית שיכוך כאבים התוכנית תתבסס על אנלגזיה מולטי-מודאלית תוך-ורידית, תוך התאמה לתפקוד הכלייתי והכבדי. אופיואידים הבסיס יהיה עירוי רציף של אופיואיד, כמו פנטניל, שפחות תלוי בפינוי כלייתי. יש לטטר את המינון בזהירות (לרוב, בטווח של 0.5-2 מק"ג/ק"ג/שעה). תרופות נלוות אקמול (פרצטמול): ניתן לתת תוך-ורידי במינון מותאם, מכיוון שהוא בטוח יחסית (לדוגמה, 1 גרם כל 6 שעות). קטמין: עירוי של קטמין במינון תת-הרדמתי (sub-anesthetic dose) הוא אופציה מצוינת (לרוב, בטווח של 0.1-0.5 מ"ג/ק"ג/שעה). הוא מספק אנלגזיה טובה, מפחית את צריכת האופיואידים, ויש לו יתרון של שמירה על יציבות המודינמית. TAP Block: במקרים מסוימים, ובמיוחד לאחר ניתוחי בטן, ניתן לשקול ביצוע TAP block (Transversus Abdominis Plane block) כמנגנון לשיכוך כאבים אזורי, אם אין קונטרה-אינדיקציות לקרישה. יש להימנע מ-NSAIDs (כמו וולטרן) עקב הסיכון להחמרת אי-הספיקה הכלייתית והסיכון לדימום.

האירוע הקריטי - דום לב PEA יש לפתוח בדיווח על דום הלב התוך-ניתוחי, משך ההחייאה, התרופות שניתנו, והתגובה. יש להדגיש את הפרוגנוזה השמורה ואת הצורך בטיפול תומך פוסט-החייאה, כולל TTM. הלם ספטי וניהול המודינמי יש לתאר את מצב ההלם הספטי, את התמיכה הוזופרסורית והאינוטרופית הנוכחית, ואת יעדי ה-MAP. יש לפרט את מאזן הנוזלים ומוצרי הדם שניתנו. סיכונים ספציפיים - קואגולופטיה ואי-ספיקת כליות יש להדגיש שהמטופל נכנס לניתוח תחת השפעת אליקוויס, מה שמחייב ניטור קרישה צמוד. כמו כן, יש לציין את אי-הספיקה הכלייתית הבסיסית והחריפה, ולהמליץ על הימנעות מתרופות נפרוטוקסיות וניהול נוזלים זהיר.