תשובה: א. ארבעה שיקולים עיקריים בחולה ESRD: ניהול נוזלים ואלקטרוליטים חולים אלו אינם יכולים לפנות נוזלים ואשלגן. הם נמצאים במצב תמידי של עודף נוזלים כללי (הגורם לבצקות ויתר לחץ דם) אך לעיתים קרובות עם יובש תוך-וסקולרי בין טיפולי הדיאליזה. היפרקלמיה (עודף אשלגן) היא סכנה מתמדת ועלולה לגרום להפרעות קצב קטלניות. אנמיה כרונית וקואגולופטיה הכליות החולות אינן מייצרות מספיק אריתרופואטין, מה שמוביל לאנמיה כרונית. בנוסף, האורמיה (רעלת השתן) פוגעת בתפקוד הטסיות וגורמת לנטייה לדימום, למרות שקיים גם סיכון מוגבר לקרישיות יתר. תחלואה קרדיווסקולרית יתר לחץ דם, אנמיה, עומס נוזלים ושינויים אלקטרוליטריים גורמים לעומס כרוני על הלב, המוביל להיפרטרופיה של חדר שמאל, מחלת לב איסכמית ותפקוד דיאסטולי לקוי. שינויים פרמקולוגיים פינוי של תרופות ומטבוליטים רבים תלוי בכליות. בחולה ESRD, תרופות אלו עלולות להצטבר ולגרום לאפקט ממושך ורעיל. יש לבחור בקפידה תרופות שאינן תלויות בפינוי כלייתי. ב. טיפול בהיפרקלמיה: ברמת אשלגן 5.8: רמה זו נחשבת לגבולית-גבוהה ומחייבת טיפול לפני הרדמה. הטיפול יכלול: ייצוב ממברנת הלב: מתן קלציום גלוקונאט או קלציום כלוריד כדי להגן על הלב מפני הפרעות קצב. הזזת אשלגן לתוך התאים: מתן אינסולין וגלוקוז (למשל, 10 יחידות אינסולין עם 50 מ"ל גלוקוז 50%) ו/או בטא-אגוניסטים (כמו ונטולין באינהלציה). ברמת אשלגן מעל 6.5: רמה זו מסכנת חיים. בנוסף לטיפולים לעיל, הטיפול הדפיניטיבי והיעיל ביותר הוא דיאליזת חירום לפני הניתוח, המסלקת פיזית את עודף האשלגן מהגוף. אם לא ניתן לבצע דיאליזה, יש לטפל באגרסיביות ולהיות מוכנים להחייאה.

תשובה: א. ניטור המודינמי פולשני: קו עורקי (Arterial Line): חובה. מאפשר ניטור רציף של לחץ הדם, החיוני לניהול מדויק של הפרפוזיה לשתל החדש, וכן מאפשר לקיחת דגימות דם תכופות לבדיקת גזים, אלקטרוליטים והמטוקריט. צנתר ורידי מרכזי (CVC): חיוני ביותר. הוא משמש למדידת לחץ ורידי מרכזי (CVP) המנחה את ניהול הנוזלים, ומהווה נתין בטוח למתן תרופות וזואקטיביות שסביר שיידרשו, וכן למתן נוזלים ומוצרי דם במהירות. יש להחדירו בזהירות, תוך הימנעות מהצד שבו מתוכננת פיסטולה עתידית. ב. בחירת משתקי שרירים: הכליה היא איבר הפינוי העיקרי של רוב משתקי השרירים. תרופה מועדפת: ציסאטרקוריום (Cisatracurium). זוהי תרופת הבחירה האידיאלית, מכיוון שהיא עוברת פירוק באמצעות "אלימינציית הופמן" (תהליך כימי ספונטני בדם) שאינו תלוי כלל בתפקוד הכבד או הכליה. רוקורוניום היא חלופה מקובלת, שכן רוב פינויה הוא דרך הכבד, אך יש לצפות להשפעה ממושכת יותר מהרגיל. תרופות שיש להימנע מהן: יש להימנע לחלוטין מפנקורוניום ווקורוניום, שכן הם תלויים באופן משמעותי בפינוי כלייתי ויגרמו לשיתוק ממושך מאוד.

תשובה: א. טכניקת אינדוקציה וסיכונים: טכניקה: Rapid Sequence Induction (RSI) היא לרוב הבחירה, שכן חולי סוכרת רבים סובלים מגסטרופרזיס (התרוקנות קיבה איטית) ונמצאים בסיכון לאספירציה. תרופות: פרופופול (1.5-2 מ"ג/ק"ג) היא בחירה טובה כתרופה היפנוטית. פנטניל או רמיפנטניל כאופיואידים. סקסינילכולין הוא קונטרה-אינדיקציה מוחלטת עקב הסיכון להיפרקלמיה מסכנת חיים. יש להשתמש ברוקורוניום במינון גבוה (1.2 מ"ג/ק"ג) ל-RSI. סיכונים: הסיכון העיקרי הוא תת-לחץ דם חמור לאחר האינדוקציה. חולים אלו לעיתים קרובות היפרוולמיים כללית, אך היפוולמיים תוך-כלית בין טיפולי הדיאליזה. הדיכוי הקרדיווסקולרי מתרופות ההרדמה עלול לגרום לקריסה המודינמית. ב. חשיבות שמירה על לחץ דם: שמירה על לחץ דם יציב חיונית כדי להבטיח פרפוזיה מספקת לאיברים חיוניים קיימים, ובראשם הלב. לחולים אלו יש לרוב מחלת לב איסכמית, ולחץ הדם הדיאסטולי חיוני לאספקת הדם לעורקים הכליליים. ירידה חדה בלחץ הדם עלולה לגרום לאיסכמיה של שריר הלב.

תשובה: א. יעדים המודינמיים לפני רפרפוזיה: לחץ ורידי מרכזי (CVP) יש "למלא" את המטופל בנוזלים (קריסטלואידים או קולואידים) כדי להעלות את ה-CVP לטווח של 10-15 מ"מ כספית. המטרה היא להבטיח "לחץ מילוי" גבוה שיספק זרימת דם טובה לשתל ברגע שכלי הדם שלו ייפתחו. לחץ דם עורקי ממוצע (MAP) יש לשאוף ל-MAP של 90-100 מ"מ כספית. לחץ פרפוזיה גבוה זה חיוני כדי "לדחוף" דם לתוך השתל החדש ולהתגבר על התנגודת הווסקולרית הגבוהה שקיימת בו עקב האיסכמיה הקרה. ב. אמצעים להשגת היעדים: נוזלים מתן בולוס של נוזלים, לעיתים קרובות קולואידים כמו אלבומין, כדי להעלות את ה-CVP. משתנים אוסמוטיים מקובל לתת מניטול (Mannitol) כ-15-20 דקות לפני שחרור הקלמפים. המניטול פועל כחומר משתן אוסמוטי וגם כ"לוכד" רדיקלים חופשיים, ונחשב כמגן על השתל מפני נזקי רפרפוזיה. וזופרסורים אם לחץ הדם אינו מספק, יש להשתמש בעירוי של וזופרסור, כמו נוראפינפרין או פנילאפרין, כדי להעלות את ה-MAP ליעד הרצוי.

תשובה: א. מנגנון פתופיזיולוגי: תופעה זו נקראת "תסמונת רפרפוזיה" (Reperfusion Syndrome). הכליה המושתלת נשמרת בתמיסה קרה, עשירה באשלגן וחומצית, כדי להקטין את הנזק האיסכמי. עם שחרור הקלמפים, כל התוצרים המטבוליים הללו (אשלגן, יוני מימן, מתווכי דלקת) נשטפים בבת אחת מהשתל למחזור הדם הסיסטמי של המטופל. התוצאה היא וזודילטציה פריפרית חריפה (הגורמת לתת-לחץ דם) ודיכוי ישיר של שריר הלב, יחד עם היפרקלמיה מסכנת חיים. ב. פעולות טיפוליות מיידיות: טיפול בהיפרקלמיה יש לתת מיד קלציום כלוריד כדי לייצב את ממברנת הלב, ואחריו אינסולין וגלוקוז כדי להכניס את האשלגן לתאים. טיפול בתת-לחץ דם יש לתת בולוס של וזופרסור מהיר-פעולה, כמו פנילאפרין או אדרנלין במינון נמוך, כדי להתמודד עם הוזודילטציה. טיפול בחמצת אם החמצת המטבולית קשה, יש לתת סודיום ביקרבונט.

תשובה: א. אסטרטגיית שיכוך כאבים: האסטרטגיה היא אנלגזיה מולטי-מודאלית תוך הימנעות מתרופות עם מטבוליטים פעילים המפונים דרך הכליה. תרופות מתאימות: ניתן להשתמש באופיואידים כמו פנטניל או הידרומורפון, שהמטבוליטים שלהם אינם פעילים משמעותית. אקמול תוך-ורידי הוא בחירה טובה. חסם עצבי אזורי, כמו Transversus Abdominis Plane (TAP) block, הוא אופציה מצוינת המספקת שיכוך כאבים יעיל ללא תופעות לוואי סיסטמיות. תרופות שיש להימנע מהן: יש להימנע לחלוטין ממורפיום, שהמטבוליט הפעיל שלו (M6G) מצטבר וגורם לדיכוי נשימתי ממושך. כמו כן, יש להימנע מ-NSAIDs (כמו וולטרן) וממעכבי COX-2 (כמו ארקוקסיה), שכן הם עלולים לפגוע בתפקוד השתל החדש. ב. קריטריונים לאקסטובציה: יש להקפיד על קריטריונים מחמירים: יציבות המודינמית מלאה ללא תלות בוזופרסורים, חום גוף תקין, רמות אלקטרוליטים בטווח הנורמה (במיוחד אשלגן), היעדר חמצת משמעותית, וערנות מלאה עם חזרה של כוח שרירים מספק (לאחר וידוא היעדר חסם שיורי באמצעות ניטור).

תשובה: ניהול נוזלים ויעדים המודינמיים יש לדווח על מאזן הנוזלים המדויק מהניתוח, ולהעביר הנחיה ברורה לשמור על CVP גבוה (10-15) ו-MAP גבוה (90-100) ביממה הראשונה, כדי להבטיח פרפוזיה מיטבית לשתל. ניטור אלקטרוליטים וצפי יש להדגיש את הסיכון להיפרקלמיה חוזרת ואת החשיבות של ניטור אלקטרוליטים תכוף. כמו כן, אם השתל מתחיל לתפקד היטב, יש לצפות לשלב של השתנת יתר (Diuresis), ולכן יש צורך במעקב צמוד והחזר נוזלים ואלקטרוליטים בהתאם. תוכנית שיכוך כאבים "ידידותית לכליה" יש לפרט את תוכנית שיכוך הכאבים המדויקת, ולהדגיש באותיות של קידוש לבנה את האיסור על מתן מורפיום ו-NSAIDs. זה קריטי למניעת סיבוכים.