גורמי סיכון לבביים: היסטוריה של מחלת לב איסכמית: המטופל בסיכון מוגבר לאיסכמיה או אוטם חוזר, במיוחד תחת סטרס ניתוחי. יתר לחץ דם: עלול להוביל לתנודות חדות בלחץ הדם במהלך ההרדמה. הניתוח עצמו: ניתוח בטן גדול, גם אם לפרוסקופי, כרוך בתגובת סטרס משמעותית. הפנאומפריטונאום (ניפוח הבטן בגז) מעלה את הלחץ התוך-בטני, מקטין את ההחזר הוורידי ומעלה את התנגודת הווסקולרית הסיסטמית (afterload). המלצות תרופתיות: המשך חוסמי בטא: יש להמשיך את הטיפול בחוסמי בטא ביום הניתוח. הפסקה פתאומית עלולה לגרום ל"ריבאונד" של טכיקרדיה ויתר לחץ דם ולהגביר סיכון לאיסכמיה. הפסקת אספירין: ההחלטה תלויה באיזון בין הסיכון לדימום לבין הסיכון לאירוע תרומבוטי (במיוחד עקב התומכן). לפי ההנחיות המקובלות, לרוב ניתן להמשיך אספירין, אך יש לתאם זאת עם המנתח. אם הוחלט להפסיק, יש לעשות זאת 5-7 ימים לפני הניתוח.

טכניקת הרדמה: בחירה: הרדמה כללית משולבת עם הרדמה אפידורלית. יתרון האפידורל יספק שיכוך כאבים מעולה תוך וגם לאחר הניתוח, יקטין את דרישת החמצן של שריר הלב, יפחית את תגובת הסטרס הניתוחית ויאפשר אקסטובציה מוקדמת יותר. חיסרון דורש מיומנות, לוקח זמן, ונושא סיכונים משלו (תת-לחץ דם, זיהום, המטומה אפידורלית - במיוחד בחולה הנוטל אספירין). ניטור פולשני: עורק רדיאלי (Arterial Line) למדידה רציפה של לחץ הדם, מה שחיוני בחולה עם מחלת לב המועד לאי-יציבות המודינמית. מאפשר גם לקיחת דגימות דם עורקיות לגזים במידת הצורך. צנתר ורידי מרכזי (CVC) לשקול במקרה של חשש לתנודות נוזלים גדולות או צורך במתן תרופות וזואקטיביות. פחות חיוני אם תפקוד הלב שמור ואין צפי לדימום מסיבי.

תרופות אינדוקציה: תרופה היפנוטית אטומידאט (0.2-0.3 מ"ג/ק"ג). הבחירה המועדפת בשל היציבות ההמודינמית שהוא מקנה, עם השפעה מינימלית על לחץ הדם ועל תפוקת הלב. אופיואיד פנטניל (2-3 מק"ג/ק"ג) או רמיפנטניל. השימוש באופיואיד במינון מספק יקהה את התגובה הסימפטטית (עליית דופק ולחץ דם) ללרינגוסקופיה ואינטובציה. טכניקת הנשמה: Pre-oxygenation מתן 100% חמצן למשך 3-5 דקות חיוני במיוחד עקב הרזרבה הנשימתית הנמוכה בחולי COPD. הנשמה לאחר אינטובציה יש להשתמש בנפחי הנשמה נמוכים יחסית (6-8 מ"ל/ק"ג), קצב נשימה איטי יותר, ולאפשר זמן אקספיריום ארוך (יחס I:E של 1:2.5 או 1:3) כדי למנוע "אגירת אוויר" (Auto-PEEP) והחמרה של ה-COPD.

אבחנות: איסכמיה של שריר הלב זוהי האבחנה הסבירה ביותר. הירידה בלחץ הדם (ירידה בפרפוזיה הכלילית) והטכיקרדיה (עלייה בדרישת החמצן) על רקע מחלת לב ידועה, יחד עם שינויים באק"ג, מכוונים לאיסכמיה פעילה. הפנאומפריטונאום הוא הטריגר עקב הקטנת ההחזר הוורידי והעלאת ה-Afterload. תת-נפח (Hypovolemia) יחסי/מוחלט הפנאומפריטונאום מקטין את ההחזר הוורידי ועלול לחשוף מצב של תת-נפח שהיה גבולי קודם לכן. זה כשלעצמו יכול לגרום לתת-לחץ דם וטכיקרדיה, שיובילו לאיסכמיה משנית. פעולות מיידיות: בקשה מהמנתח לבקש מהמנתח להוריד מיד את הלחץ התוך-בטני (לשחרר את הפנאומפריטונאום) או לפחות להפחיתו משמעותית (ל-8-10 מ"מ כספית). פעולות תרופתיות מתן בולוס של וזופרסור כמו פנילאפרין (50-100 מק"ג) כדי להעלות את לחץ הדם הדיאסטולי ולשפר את הפרפוזיה הכלילית. העמקת ההרדמה ומתן חוסם בטא קצר-טווח (כמו אזמולול) כדי להאט את קצב הלב ולהפחית את צריכת החמצן של המיוקרד (לאחר תיקון ראשוני של לחץ הדם).

טיפול נוסף: מתן ניטרוגליצרין (NTG) בעירוי תוך-ורידי. NTG הוא מרחיב כלי דם ורידי ועורקי, ובמיוחד מרחיב את העורקים הכליליים, ובכך משפר את אספקת החמצן לשריר הלב. יש לנטר את לחץ הדם בקפידה בזמן מתן התרופה. החלטה על המשך הניתוח: אפשרות 1 (מועדפת אם המצב מתייצב) להמשיך בניתוח הלפרוסקופי תוך שמירה על לחץ פנאומפריטונאום נמוך ככל האפשר, ניטור המודינמי קפדני, ותוך המשך טיפול ב-NTG. אפשרות 2 (אם האיסכמיה נמשכת או מחמירה) המרת הניתוח לניתוח פתוח. פעולה זו תבטל את ההשפעות ההמודינמיות המזיקות של הפנאומפריטונאום. יש לשקול גם את האפשרות הקיצונית של הפסקת הניתוח לחלוטין אם לא ניתן לייצב את המטופל.

קריטריונים לאקסטובציה: מצב נשימתי וידוא שהמטופל נושם היטב ספונטנית, עם נפחי נשימה מספקים, ללא סימני מאמץ נשימתי, ושהגזים בדם תקינים. יש לוודא שהשפעת משתקי השרירים חלפה לחלוטין (באמצעות ניטור רלקסציה). זה חשוב במיוחד בחולה COPD. מצב המודינמי ולבבי וידוא שהמטופל יציב המודינמית ללא צורך בתמיכה וזופרסורית, ושאין עדות לאיסכמיה פעילה במוניטור האק"ג. השפעת האפידורל: יקיצה "חלקה" המטופל צפוי להתעורר ללא כאבים, מה שיפחית את הסטרס הסימפטטי (טכיקרדיה ויתר לחץ דם) הקשור ביקיצה. זה מוריד את הסיכון לאיסכמיה חוזרת. תפקוד נשימתי טוב יותר שיכוך כאבים יעיל מאפשר למטופל לנשום עמוק יותר ולהשתעל ביעילות, מה שמקטין את הסיכון לאטלקטזות ודלקת ריאות לאחר הניתוח, יתרון משמעותי בחולה COPD.

מקום האשפוז: יש להעביר את המטופל ליחידת טיפול ביניים (HDU) או טיפול נמרץ (ICU) להשגחה של 24 שעות לפחות. ההחלטה נובעת מהאירוע האיסכמי התוך-ניתוחי וממחלות הרקע המשמעותיות, המציבים אותו בסיכון גבוה לסיבוכים לבביים ונשימתיים בתקופה שלאחר הניתוח. דו"ח העברה ותוכנית כאב: הנחיות: יש לדווח בבירור על האירוע האיסכמי, כולל השינויים באק"ג והטיפול שניתן. יש להנחות על ניטור אק"ג רציף ועל סף לחץ הדם והדופק שמתחתיו/מעליו יש לטפל או לקרוא לרופא. תוכנית כאב: המשך מתן אנלגזיה דרך הקטטר האפידורלי (לרוב באמצעות משאבת עירוי רציפה עם תערובת של חומר הרדמה מקומי בריכוז נמוך ואופיואיד). זו תהיה התוכנית העיקרית לשיכוך כאבים.