"דגלים אדומים" קריטיים תסמינים הקשורים ללחץ על דרכי האוויר: יש לשאול באופן ספציפי על סטרידור (נשימה צפצפנית ורעשנית), שיעול נבחני, קוצר נשימה במאמץ קל, ושינוי בקול תסמינים הקשורים ללחץ על מבנים וסקולריים: יש לחפש סימנים של תסמונת הווריד הנבוב העליון (SVC Syndrome) - נפיחות וגודש בפנים, בצוואר ובזרועות תסמינים הקשורים ללחץ על הלב: תחושת דפיקות לב, כאבים בחזה, או סימנים של תפליט פריקרדיאלי חשיבות התסמינים התנוחתיים תסמינים המופיעים או מחמירים באופן דרמטי במעבר מישיבה לשכיבה על הגב (supine) הם סימן מבשר רעות. שכיבה על הגב גורמת למסת המדיאסטינום, בכוח הכבידה, "ליפול" אחורנית וללחוץ על קנה הנשימה, כלי הדם הגדולים והלב. הופעת סטרידור, קוצר נשימה חריף או סחרחורת עד כדי עילפון במעבר לשכיבה, מעידה על כך שהמטופל נמצא בסיכון גבוה מאוד לקריסה של נתיב האוויר או לקריסה המודינמית מיד לאחר השראת הרדמה. CT חזה עם חומר ניגוד זוהי בדיקת ההדמיה החשובה ביותר. יש לבחון אותה היטב ולחפש: מידת היצרות קנה הנשימה: יש למדוד את הקוטר המינימלי של הקנה. היצרות של יותר מ-50% מהקוטר נחשבת למסוכנת ביותר מעורבות כלי הדם: לחץ על ה-SVC, עורק הריאה או אבי העורקים מעורבות הלב: לחץ על עליות הלב או החדרים, תפליט פריקרדיאלי אקו לב חיוני להערכת תפקוד הלב, שלילת תפליט פריקרדיאלי משמעותי, והערכת השפעת הלחץ החיצוני על מילוי החדרים. עקומת נפח-זרימה (Flow-Volume Loop) חלק מבדיקת תפקודי ריאות. יכולה להדגים באופן גרפי את קיומה של חסימה קבועה בדרכי האוויר הגדולות (קיטום של החלק האינספירטורי ו/או האקספירטורי של העקומה).

אפשרויות הרדמה הרדמה מקומית עם סדציה יתרונות: הגישה הבטוחה ביותר מבחינת נתיב האוויר. המטופל שומר על נשימה ספונטנית וטונוס שרירי דרכי האוויר. חסרונות: לא תמיד אפשרית, תלוי במיקום הנדרש לביופסיה ובשיתוף הפעולה של המטופל. הרדמה כללית עם נשימה ספונטנית יתרונות: מאפשרת לבצע את הפעולה ללא תזוזה של המטופל, תוך שמירה חלקית על ה"שלד" הפנימי של דרכי האוויר. חסרונות: מסוכנת. עומק ההרדמה הנדרש עלול לדכא את הנשימה הספונטנית. הרדמה כללית עם הנשמה בלחץ חיובי יתרונות: שליטה מלאה על נתיב האוויר ועל חילוף הגזים (בהנחה שניתן להנשים). חסרונות: הגישה המסוכנת ביותר במטופל זה. השראת הרדמה ומתן מרפי שרירים גורמים לאובדן טונוס השרירים. תוכנית ההרדמה המועדפת התוכנית הבטוחה ביותר היא לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית עם סדציה קלה מאוד ומבוקרת, אם הדבר אפשרי כירורגית. אם הרדמה כללית היא האופציה היחידה, יש לבחור בגישה של הרדמה אינהלציונית הדרגתית, תוך שמירה קפדנית על נשימה ספונטנית. אין לתת מרפי שרירים בשום אופן עד להוכחה שנתיב האוויר פתוח ויציב. צוות מיומן יש לוודא נוכחות של מרדים בכיר נוסף, וכן כירורג חזה או אף-אוזן-גרון הזמין לביצוע נתיב אוויר כירורגי דחוף. ציוד נתיב אוויר מתקדם יש להכין מגוון טובוסים, כולל טובוסים משוריינים וטובוסים קטנים מהצפוי. יש להכין ברונכוסקופ פיבראופטי גמיש וברונכוסקופ קשיח - הכלי המציל חיים במקרה של קריסה של דרכי האוויר. היערכות ל-ECMO בבית חולים עם יכולת כזו, יש ליידע את צוות הלב-ריאה ולהעמיד בכוננות מכונת ECMO למקרה של קריסה מלאה של דרכי האוויר והמערכת הקרדיווסקולרית. תרופות ועירויים יש להכין עירויים ורידיים גדולים, רצוי גם בגפיים התחתונות, למקרה של חסימת ה-SVC. יש להכין תרופות החייאה וזופרסורים.

תהליך השראה אינהלציונית הדרגתית תנוחה המטופל יושב בזווית של 45 מעלות על שולחן הניתוחים, בתנוחה שהכי נוחה לו לנשום. Pre-oxygenation מתן 100% חמצן בעדינות דרך המסכה, תוך הרגעת המטופל. השראה הוספה הדרגתית ואיטית של סבופלורן לזרם החמצן, תוך דיבור רציף עם המטופל ("קח נשימות עמוקות ורגועות"). ניטור רציף במהלך כל התהליך, יש לנטר באופן רציף: קליניקה: האם הנשימה נותרת סדירה וללא מאמץ? האם מופיע סטרידור? קפנוגרפיה: יש לוודא קיום גל קפנוגרפי רציף ותקין סטורציה ולחץ דם השגת גישה ורידית לאחר שהמטופל מאבד את הכרתו אך עדיין נושם היטב, יש להשיג גישה ורידית. הערכת נתיב אוויר כשההרדמה עמוקה מספיק, ניתן לבצע לרינגוסקופיה עדינה כדי להעריך את המיתרים. אין לבצע אינטובציה או לתת מרפי שרירים אלא אם בטוחים לחלוטין שנתיב האוויר פתוח. הסכנה בתרופות תוך-ורידיות תרופות כמו פרופופול גורמות לאפניאה (דום נשימה) מהירה ובלתי צפויה. במצב של נתיב אוויר גבולי, עצירת הנשימה הספונטנית עלולה להיות קטסטרופלית, כיוון שהיא מבטלת את המנגנון היחיד ששומר על דרכי האוויר פתוחות. בניגוד להשראה אינהלציונית הדרגתית, שבה ניתן "לחזור אחורה" (להפסיק את מתן הגז) אם מתפתחת בעיה, בולוס של פרופופול הוא בלתי הפיך. ברגע שניתן, יש להתמודד עם ההשלכות.

מה התרחש ככל הנראה התרחשה קריסה דינמית מלאה של קנה הנשימה (Total Airway Collapse) עקב אובדן טונוס השרירים, למרות שהנשימה עדיין ספונטנית. זהו מצב החירום הצפוי והמסוכן ביותר. צעדים מיידיים הכרז על מצב חירום! קרא לעזרה נוספת (מרדים בכיר, כירורג) הפסק את מתן כל חומרי ההרדמה תן 100% חמצן שנה תנוחה נסה להחזיר את המטופל לתנוחת ישיבה, או נסה להשכיב אותו על הצד או על הבטן נסה להעיר את המטופל אם ניתן, המטרה היא להחזיר את הנשימה הספונטנית והטונוס העצמוני לרינגוסקופיה וניסיון אינטובציה במקביל, בצע לרינגוסקופיה מהירה. ייתכן שניתן יהיה להחדיר טובוס קטן או בוג'י מעבר לחסימה תוכנית פעולה במצב של "Can't Ventilate, Can't Intubate" ברונכוסקופיה קשיחה זוהי פעולת ההצלה העיקרית. יש לקרוא לכירורג חזה או מומחה אחר המיומן בפעולה. הברונכוסקופ הקשיח יכול לדחוק את המסה, לפתוח את נתיב האוויר, ולאפשר הנשמה דרכו. הכנסת הטובוס מעבר לחסימה אם ניתן לראות את החסימה, ניתן לנסות להעביר את קצה הטובוס או ברונכוסקופ גמיש דרכה, ולהנשים את הריאה הדיסטלית. נתיב אוויר כירורגי פיום קנה (טרכאוסטומיה) לא יעזור אם החסימה נמצאת דיסטלית למיקום הפיום. ECMO אם כל הניסיונות נכשלים, והמטופל בקריסה, יש להתחיל באופן מיידי בתהליך חיבור המטופל למכונת ECMO תוך כדי ביצוע החייאה.

קריטריונים לאקסטובציה הגישה במקרה זה צריכה להיות שמרנית ביותר. מבחן דליפה (Leak Test) לפני האקסטובציה, יש לרוקן את בלונית הטובוס ולוודא שקיים דלף אוויר מסביב לטובוס בזמן הנשמה. היעדר דלף מעיד על בצקת משמעותית בדרכי האוויר וסיכון גבוה לחסימה לאחר האקסטובציה. ערות מלאה יש לבצע אקסטובציה רק כשהמטופל ער לחלוטין, עם החזר מלא של רפלקסים, טונוס שרירים חזק, ונושם נשימות ספונטניות עמוקות וסדירות. חילוף גזים תקין וידוא שהמטופל מחליף גזים באופן יעיל יציבות המודינמית לחץ דם יציב ודופק סדיר היערכות לאקסטובציה יש לבצע את האקסטובציה בחדר הניתוח, עם כל ציוד נתיב האוויר זמין, כולל ברונכוסקופ, למקרה של צורך באינטובציה חוזרת דחופה.

העברה לאחר הניתוח יש להעביר את המטופל להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) או ביחידת התאוששות עם יכולת השגחה צמודה (PACU) למשך 24 שעות לפחות. נימוק: הסיכון לחסימת דרכי אוויר עקב בצקת, דימום, או שינוי במבנה האנטומי לאחר הביופסיה, נותר גבוה גם לאחר סיום הניתוח. המטופל דורש ניטור נשימתי והמודינמי רציף וצמוד בסביבה שבה ניתן להתערב באופן מיידי במקרה הצורך. סיבוך נשימתי לאחר אקסטובציה בצקת ריאות כתוצאה מלחץ שלילי יש לחשוש מבצקת ריאות כתוצאה מלחץ שלילי (Negative Pressure Pulmonary Edema). מצב זה יכול להתרחש במטופלים (בדרך כלל צעירים ובריאים) שהיו נתונים לחסימה חלקית של דרכי האוויר, וכנגדה נשמו בעוצמה תוך יצירת לחץ שלילי גבוה בחלל בית החזה. לאחר הסרת החסימה (כלומר, לאחר האקסטובציה), השינויים בלחצים ובחדירות הנימים עלולים לגרום להצטברות מהירה של נוזלים בריאות. מתן חמצן תמיכה נשימתית מיידית שימוש במשתנים פוסיד (פורוסמיד) 20-40 מ"ג IV לסילוק עודף נוזלים תמיכה נשימתית לא פולשנית CPAP במקרים קשים הנשמה בלחץ חיובי במקרים קשים, צורך באינטובציה חוזרת והנשמה בלחץ חיובי (PEEP) עד לחלוף הבצקת

זיהוי "דגלים אדומים" סטרידור ושינויים בקול תסמונת הווריד הנבוב העליון תסמינים תנוחתיים (החמרה בשכיבה) קוצר נשימה מתקדם עקרונות בטיחות שמירה על נשימה ספונטנית הימנעות ממרפי שרירים השראה הדרגתית בתנוחה מותאמת היערכות מלאה לחירום עבודת צוות תיאום עם המנתח זמינות מומחים נוספים תקשורת ברורה במצבי חירום היערכות רב-תחומית ניטור מתקדם קפנוגרפיה רציפה ניטור המודינמי הערכת נתיב האוויר מעקב אחר תגובה לטיפול הערכה טרום-ניתוחית זיהוי סיכונים ותכנון אסטרטגיה השראת הרדמה ביצוע זהיר ומבוקר ניהול תוך-ניתוחי תגובה מהירה לסיבוכים יציאה מהרדמה אקסטובציה זהירה ומבוקרת טיפול לאחר הניתוח ניטור צמוד ומניעת סיבוכים