תשובה: א. מנגנון ליתר לחץ דם ריאתי: אי-הספיקה המיטרלית גורמת לכך שבכל התכווצות של חדר שמאל, חלק גדול מנפח הדם חוזר אחורה לעלייה שמאל במקום לצאת לאאורטה. הדבר גורם לעלייה כרונית בנפח ובלחץ בעלייה שמאל. לחץ מוגבר זה מועבר "אחורה" באופן פסיבי לוורידי הריאה ובהמשך לעורקי הריאה, וגורם ליתר לחץ דם ריאתי "פוסט-קפילרי". עם הזמן, עלולים להתפתח גם שינויים וסקולריים בכלי הדם הריאתיים עצמם. ב. מדוע EF 60% הוא הערכת יתר: במצב של אי-ספיקה מיטרלית קשה, לחדר שמאל יש שני "נתיבי יציאה" לדם: אחד בעל התנגדות גבוהה (דרך האאורטה) והשני בעל התנגדות נמוכה מאוד (בחזרה לעלייה שמאל). הלב "מעדיף" את הדרך הקלה, וחלק גדול מהדם אכן זורם אחורנית. לכן, קל מאוד לחדר השמאלי "להתרוקן", מה שמביא למדידה של מקטע פליטה (EF) תקין או אפילו גבוה. זה מסווה את העובדה שיכולת ההתכווצות האמיתית של שריר הלב (Intrinsic contractility) כבר ירודה. לאחר הניתוח, כשהדליפה תתוקן, הלב יצטרך להתמודד פתאום עם התנגדות גבוהה בהרבה (רק דרך האאורטה), וחולשתו האמיתית עלולה להתגלות.

תשובה: א. יעדים המודינמיים: "מהיר, מלא, וקדימה" (Fast, Full, Forward): זוהי המנטרה הקלאסית. יש לשמור על קצב לב מעט מהיר (80-100), מה שמקצר את זמן המילוי ומפחית את הזמן שיש לדם "לדלוף" אחורה. יש לשמור על Preload תקין ("מלא"), שכן חדר שמאל המורחב זקוק לנפח כדי לשמור על תפוקה. והמטרה החשובה ביותר היא להוריד את התנגודת הווסקולרית הסיסטמית (SVR) כדי לעודד זרימה "קדימה" דרך האאורטה. הימנעות מעלייה בלחץ הדם הריאתי: יש להימנע ממצבים המחמירים יתר לחץ דם ריאתי, כמו היפוקסיה, היפרקרביה וחמצת. ב. ניטור מתקדם: הכלי החשוב ביותר הוא אקו-ושט תוך-ניתוחי (Transesophageal Echocardiography - TEE). היגיון: ה-TEE מאפשר הדמיה ישירה ורציפה של הלב. באמצעותו ניתן: לאשר את חומרת הדליפה המיטרלית לפני התיקון. להעריך את תפקוד החדר השמאלי והימני בזמן אמת. והחשוב מכל - לבדוק את תוצאת התיקון הכירורגי באופן מיידי לאחר הגמילה מהמכונה, ולוודא שהמסתם החדש מתפקד היטב ואין דליפות חדשות.

תשובה: א. תוכנית אינדוקציה: המטרה היא לשמור על היעדים ההמודינמיים - "מהיר, מלא, וקדימה". בחירת תרופות: ניתן להשתמש ברוב תרופות ההרדמה, אך בגישה מבוקרת. פרופופול היא בחירה טובה כיוון שהיא גורמת להרחבת כלי דם (מורידה SVR). יש להשתמש באופיואידים (כמו פנטניל) במינון שימנע ברדיקרדיה. אם מתפתחת ברדיקרדיה, יש לטפל בה עם תרופות כמו אפדרין או גליקופירולט. יש להימנע מתרופות שמעלות SVR באופן חד (כמו פנילאפרין במינון גבוה). ב. מדוע עלייה חדה ב-SVR מסוכנת: עלייה חדה בתנגודת הווסקולרית הסיסטמית (Afterload) "תסגור" את נתיב היציאה הקדמי דרך האאורטה. הדבר יגרום לכך שחלק גדול עוד יותר מנפח הפעימה יזרום אחורה דרך המסתם הדולף לעלייה שמאל. התוצאה תהיה ירידה חדה בתפוקת הלב הסיסטמית, עלייה חריפה בלחץ הריאתי, ובצקת ריאות חריפה.

תשובה: א. השלכות המודינמיות של פרפור עליות: פרפור עליות גורם לשתי בעיות עיקריות: אובדן "הבעיטה העלייתית" (Atrial Kick): פוגע במילוי חדר שמאל. תגובה חדרית מהירה ולא סדירה: הקצב המהיר מקצר עוד יותר את זמן המילוי, והאי-סדירות פוגעת ביעילות המכנית של הלב. השילוב של גורמים אלו מוביל לירידה חדה בתפוקת הלב, עלייה בלחץ בעלייה שמאל, והחמרה קשה של יתר הלחץ הדם הריאתי. ב. אפשרויות טיפול מיידיות: בקרת קצב (Rate Control) אם המטופלת יציבה יחסית, ניתן לתת תרופות להאטת התגובה החדרית, כמו חוסמי בטא קצרי טווח (אזמולול) או חוסמי תעלות סידן (דילטיאזם). היפוך קצב (Rhythm Control) אם המטופלת מפתחת אי-יציבות המודינמית, הטיפול המיידי הוא היפוך חשמלי מסונכרן (Synchronized Cardioversion). יש להתחיל עם אנרגיה נמוכה (50-100 ג'אול) ולעלות לפי הצורך.

תשובה: א. סיכון לתפקוד חדר ימין: הסיכון העיקרי הוא אי-ספיקת לב ימני חריפה (Acute Right Ventricular Failure). היגיון: לפני הניתוח, חדר ימין עבד כנגד לחץ ריאתי גבוה, אך "התרגל" לכך. לאחר תיקון המסתם המיטרלי, עומס הלחץ על הריאות אינו יורד מיד, ולעיתים אף מחמיר זמנית (עקב ה-CPB). בנוסף, חדר ימין רגיש מאוד לאיסכמיה שמתרחשת בזמן הניתוח. השילוב של עומס לחץ מתמשך יחד עם פגיעה איסכמית בתפקוד השריר עלול לגרום לקריסה של חדר ימין, שאינו "בנוי" לעבוד כנגד לחצים גבוהים. ב. תרופת בחירה לאי-ספיקת לב ימני: הבחירה הראשונה היא מילרינון (Milrinone). היגיון: מילרינון הוא "אינו-דילטור" המספק שתי תועלות חשובות במצב זה: הוא מגביר את התכווצות חדר ימין (אפקט אינוטרופי), ובמקביל מרחיב את כלי הדם הריאתיים (מוריד את ה-Afterload של חדר ימין). ניתן לשקול גם שימוש בתרופות אינהלטוריות כמו תחמוצת החנקן (iNO) או פרוסטציקלינים, המרחיבים באופן סלקטיבי את כלי הדם בריאות.

תשובה: א. סיכון ותחילת טיפול: הסיכון העיקרי הקשור למסתם מכאני הוא יצירת קרישי דם (תרומבואמבוליזם), העלולים לגרום לשבץ מוחי. לכן, יש להתחיל טיפול בנוגדי קרישה מוקדם ככל האפשר לאחר שהדימום הכירורגי נשלט. בדרך כלל מתחילים בעירוי של הפרין מספר שעות לאחר הניתוח, ובהמשך מעבירים לטיפול פומי ארוך טווח בקומדין (ורפרין). ב. השפעת יתר לחץ דם ריאתי על ניהול ההנשמה: יתר הלחץ הדם הריאתי דורש ניהול הנשמה זהיר. יש להימנע באופן אקטיבי מכל גורם המחמיר אותו: הימנעות מהיפוקסיה והיפרקרביה: יש לשמור על רמות חמצן ו-CO2 תקינות. הימנעות מלחצי הנשמה גבוהים: לחצים גבוהים מעלים את התנגדות כלי הדם הריאתיים. הימנעות מ-PEEP גבוה מדי: PEEP גבוה עלול "למעוך" את הקפילרות הריאתיות ולהעלות את ה-Afterload של חדר ימין. הגמילה מההנשמה צריכה להיות הדרגתית, שכן תהליך הנשימה הספונטנית עצמו עלול להעלות את הלחץ הריאתי.

תשובה: מצב חדר ימין ויתר לחץ דם ריאתי יש לדווח על הלחץ הריאתי שנמדד לפני ואחרי התיקון, ועל תפקוד חדר ימין כפי שנצפה ב-TEE. יש להדגיש את הסיכון לאי-ספיקת לב ימני ולהעביר את כל התמיכה התרופתית שהמטופלת מקבלת (למשל, מילרינון). תוצאת התיקון הכירורגי יש לדווח על ממצאי ה-TEE הסופי – שהמסתם המכאני תקין, ללא דליפה פארא-וולוולרית (מסביב למסתם), ושהמפלים עליו תקינים. תוכנית נוגדת קרישה יש להדגיש שלמטופלת יש מסתם מכאני הדורש טיפול נוגד קרישה לכל החיים. יש לציין מתי מתוכנן להתחיל את עירוי ההפרין, ואת יעדי ה-PTT הרצויים.