1.1 שאלה: אילו בדיקות/הדמיות דחופות תבקש טרם כניסה לחדר ניתוח? תשובה: Echo bedside להערכת שטח המסתם האאורטלי, מפל לחצים ותפקוד חדר שמאל/ימין. Gas-ים ארטריאליים וקווי בסיס Hb-Lactate. Ionized Calcium & Mg (נטייה להפרעות קצב). נימוק: חשד עז ל-Severe Aortic Stenosis (SAS) – קובע אסטרטגיית הרדמה וניהול המודינמי. 1.2 שאלה: מהם הממצאים הקליניים שמדאיגים אותך ביותר ולמה? תשובה: סינקופות מאמץ + אוושה סיסטולית המקרינה → מרמזים על SAS חמור. ברדיקרדיה 54 /min עם LBBB → סיכון לחסמי הולכה בניתוח. סימני גודש ריאתי → תפקוד דיאסטולי ירוד, רזרבה לבבית קטנה. נימוק: SAS חמור מעלה תמותה בהרדמה אזורית עקב ירידת preload -‏afterload שלא נסבלים.

View more

שאלה: יעד MAP מינימלי? תשובה: ≥ 80 mmHg (או לשמור SBP בסיס ±10 %). נימוק: נדרש דיאסטולה גבוהה לפרפוזיית קורונריות דרך המסתם הצר. 3.2 שאלה: אילו ואזואקטיבים? תשובה: Phenylephrine (50-100 µg בולוס / 0.3-0.8 µg·kg·min⁻¹) – מעלה SVR ללא טכיקרדיה. Norepinephrine מיידי אם לחץ נמוך חרף נוזלים. Ephedrine להורדת ברדיקרדיה עם נפילה. נימוק: אגוניסט α-טהור שומר preload ואינו מעלה HR.

שאלה: איזה סוג ווליום תתן? תשובה: ‎250 mL Albumin 5 % בהזרקה איטית, ערכי PPV < 13 %. נימוק: עומס-יתר עלול להביא לבצקת ריאות; יש להימנע מקריסטלואידים גדולים. 4.2 שאלה: איך תנהג בעליית לחצי מילוי וסטורציה יורדת? תשובה: טיפול תרופתי Diuresis עם Furosemide 10-20 mg. תמיכה נשימתית העלאת FiO₂, שיפור תנוחת ראש 30°. תמיכה מכנית שקילת CPAP/PEEP 5 ס"מ במידת סבילות ל״ד. נימוק: טיפול ב-pulmonary congestion מבלי להפחית CPP.

שאלה: שני ניטורים פולשניים רצויים? תשובה: Art-line רציף (רדיקאלי או פמורלי) לל״ד-Beat-to-Beat. CVP / PAC דרך IJ → הערכת Preload, דגימות גזים מרכזיים. נימוק: חולים SAS רגישים לשינויי Pre/Afterload. 5.2 שאלה: האם TEE אינטרה-אופ' הכרחי? תשובה: רצוי מאוד: מאפשר real-time EF, נפחים, MR דינמי, זיהוי איסכמיה. נימוק: תסייע לכוון נוזלים ו-Pressors בדקות קריטיות.

שאלה: אילו אופציות אנלגטיות? תשובה: בלוק אזורי Peripheral Fascia-iliaca block חד-צדדי במינון נמוך. PCA Fentanyl 10 µg bolus, ננעל 10 דק'. אנלגטיקה נוספת Paracetamol IV 1 g q6h. נימוק: הימנעות מחסימה ספינלית שעלולה להפחית SVR; אנלגזיה רב-מודאלית מורידה צריכת אופיאטים. 6.2 שאלה: איך תימנע דכאי נשימה & Delirium? תשובה: מינון אופיאטים שמרני + Capnography לאחר extubation. Early mobilization + Dexmedetomidine 0.2-0.4 µg·kg·h⁻¹ אם נדרשת סדציה. נימוק: Dex שומר נשימה ויש לו אפקט אנטי-דליריום.

שאלה: שני סיבוכים קרדיאליים שכיחים? תשובה: AF חדש עקב לחץ דיאסטולי מוגבר ו-SAS. MI תבוע משבירה איסכמית בהיפוטנשיה/טכיקרדיה. נימוק: חולה עם LVH ו-supply-demand mismatch. 7.2 שאלה: תוכנית מעקב וטיפול? תשובה: ניטור Telemetry, Troponin-T q8h × 24. טיפול תרופתי β-Blocker קצר-טווח (Esmolol) לשמור HR < 70. תמיכה המודינמית המשך Phenylephrine לשמירת SBP. מעקב אקו-לב חוזר אם עולה Trop או שינוי ST. נימוק: ניטור מוקדם משפר זיהוי ותיקון פגיעה איסכמית מידית.