א. אבחנה ומטרה פיזיולוגית: אבחנה: זוהי פציעה מסוג גלגל עין פתוח (Open Globe Injury). זהו מצב חירום אופתלמולוגי, הכולל קרע של מעטפת העין (קרנית או לובן), ועלול להיות מסובך על ידי נזק למבנים פנימיים כמו הקשתית, העדשה (קטרקט טראומטי), ונוכחות גוף זר בתוך העין. המטרה הפיזיולוגית העיקרית: המטרה העליונה של ההרדמה היא למנוע כל עלייה בלחץ התוך-עיני (Intraocular Pressure - IOP). כל עלייה ב-IOP עלולה לגרום ל"סחיטה" של תוכן העין (קשתית, עדשה, זגוגית) החוצה דרך הקרע, מה שיוביל לנזק בלתי הפיך ולאובדן ראייה. ב. שני סיכונים עיקריים: סיכון לאספירציה ("קיבה מלאה") הניתוח דחוף, והנער אכל לאחרונה. בנוסף, כאב עז וחרדה מעכבים את התרוקנות הקיבה. לכן, יש להתייחס אליו כאל מטופל בסיכון גבוה לאספירציה. סיכון לתגובת אוקולו-קרדיאלית (Oculocardiac Reflex - OCR) מניפולציה של גלגל העין או השרירים החוץ-עיניים עלולה לעורר רפלקס זה, המתבטא בברדיקרדיה פתאומית וחמורה, ולעיתים אף באסיסטולה. ג. פעולות מיידיות במיון: שיכוך כאבים מתן אופיואיד תוך-ורידי (כמו פנטניל 50-100 מק"ג) להקלה על הכאב העז. נוגדי הקאות מתן תרופה כמו אונדנסטרון (זופרן) 4 מ"ג תוך-ורידי כדי להפחית את הסיכון להקאה. אנטיביוטיקה מתן אנטיביוטיקה רחבת-טווח תוך-ורידית למניעת אנדופתלמיטיס (זיהום תוך-עיני). הגנה על העין הנחת מגן עין קשיח (ולא פד לחץ) כדי למנוע לחץ חיצוני. צום הנחיה לצום מלא.

א. טכניקת הרדמה מועדפת: הטכניקה היחידה והמועדפת היא הרדמה כללית עם אינטובציה. קונטרה-אינדיקציה להרדמה מקומית: הזרקת חומר הרדמה מקומי לחלל שמאחורי העין (בלוק רטרו-בולברי/פרי-בולברי) מעלה את הנפח והלחץ בארובת העין. בעין פתוחה, לחץ חיצוני זה יגרום באופן מיידי לסחיטה של תוכן העין החוצה. לכן, הרדמה מקומית מסוג זה אסורה באיסור חמור. ב. עיקרון מנחה: העיקרון המנחה הוא "אינדוקציה ויקיצה חלקות" (Smooth induction and emergence). כל תרופה וכל פעולה ייבחרו על פי יכולתן למנוע תגובות הגורמות לעלייה ב-IOP. תגובות אלו כוללות: שיעול, הקאה, מאמץ (straining), תגובה היפרטנסיבית ללרינגוסקופיה, או תזוזה פתאומית של המטופל.

א. טכניקת אינדוקציה: הטכניקה המועדפת היא Rapid Sequence Induction (RSI), עקב הסיכון לאספירציה, אך עם שינויים כדי להבטיח אינדוקציה "חלקה". Pre-oxygenation טיפול מונע מתן אופיואיד (פנטניל 1-2 מק"ג/ק"ג או רמיפנטניל 0.5-1 מק"ג/ק"ג) ולידוקאין תוך-ורידי (1.5 מ"ג/ק"ג) לפני האינדוקציה, כדי להקהות את התגובה ללרינגוסקופיה. תרופה היפנוטית פרופופול (2-2.5 מ"ג/ק"ג) או אטומידאט (0.2-0.3 מ"ג/ק"ג) הן בחירות טובות. משתק שרירים ראה סעיף ב'. אינטובציה עדינה ביצוע לרינגוסקופיה ואינטובציה מהירות אך עדינות, ללא הפעלת לחץ על העין. ב. השפעת משתקי שרירים על IOP והדילמה: משתקי שרירים נון-דה-פולריזנטים כמו רוקורוניום: אינם משפיעים או מורידים קלות את ה-IOP. הם בטוחים מבחינה זו. סקסינילכולין גורם לכיווץ חולף אך חזק של השרירים החוץ-עיניים, הגורם לעלייה חולפת אך משמעותית ב-IOP (בכ-5-10 מ"מ כספית). הדילמה: ל-RSI, סקסינילכולין (1-1.5 מ"ג/ק"ג) היא התרופה עם תחילת הפעולה המהירה ביותר. מצד שני, היא מעלה IOP. רוקורוניום במינון גבוה (1.2 מ"ג/ק"ג) מספק תנאי אינטובציה מהירים כמעט כמו סקסינילכולין, אך ללא העלאת ה-IOP. לכן, במצב קלאסי של גלגל עין פתוח, רוקורוניום במינון גבוה נחשב לבחירה הבטוחה והמועדפת על פני סקסינילכולין.

א. שימור הרדמה ומטרות: שימור: ניתן לשמר את ההרדמה באמצעות שילוב של גז נדיף (כמו סבופלורן 1-2%) בתוספת אופיואיד (עירוי רמיפנטניל 0.05-0.2 מק"ג/ק"ג/דקה או בולוסים של פנטניל 25-50 מק"ג). חשוב לשמור על רמת הרדמה עמוקה מספיק כדי למנוע תזוזה או שיעול. מטרות: המודינמיקה: שמירה על לחץ דם ודופק יציבים ונמוכים-תקינים. יש להימנע מיתר לחץ דם. הנשמה: שמירה על נורמוקפניה (EtCO2 סביב 35). היפרקרביה גורמת לוזודילטציה ומעלה IOP. היפוקרביה אינה מועילה באופן משמעותי. ב. תגובה לברדיקרדיה פתאומית: ברדיקרדיה פתאומית במהלך ניתוח עיניים היא כמעט תמיד תגובת אוקולו-קרדיאלית (OCR). הודעה למנתח יש להודיע מיד למנתח: "יש לנו OCR, הפסק את הפעולה הכירורגית עכשיו". ברוב המקרים, הפסקת הגירוי תגרום לקצב הלב לחזור לקדמותו באופן ספונטני. טיפול תרופתי אם הברדיקרדיה נמשכת או חמורה, יש לתת אטרופין (0.5-1 מ"ג) או גליקופירולט (0.2-0.4 מ"ג) תוך-ורידי. הערכה מחדש לפני שהמנתח ימשיך, יש לוודא שהמטופל יציב, ולשקול העמקת הרדמה או מתן פרופילקטי של תרופה אנטי-כולינרגית.

א. מטרות טיפול בהתאוששות: מניעת הקאות הקאה גורמת לעלייה דרמטית ב-IOP והיא מסוכנת ביותר. יש לטפל בבחילות באופן אגרסיבי ומיידי. שמירה על רוגע ושיכוך כאבים יש למנוע מצבים של אי-שקט, בכי או כאב עז, שכן כולם מעלים את ה-IOP. ב. תוכנית טיפול: שיכוך כאבים: הגישה היא מולטי-מודאלית, וכוללת אקמול (15 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות) ואופיואידים במינון מבוקר לפי הצורך (מורפין 0.05-0.1 מ"ג/ק"ג). יש להימנע מ-NSAIDs, שעלולים להגביר סיכון לדימום תוך-עיני. טיפול ב-PONV: יש להמשיך את הטיפול המונע שניתן בניתוח. אם מופיעה בחילה, יש לתת תרופות מקבוצות שונות, כמו דרופרידול (0.625-1.25 מ"ג) או סקופולאמין (פלסטר 1.5 מ"ג), בנוסף לאונדנסטרון (4 מ"ג) שניתן קודם.