תשובה: א. ממצאים המצביעים על נתיב אוויר קשה: השילוב של ארבעה סימנים קלאסיים מצביע על חסימה קריטית, מתקדמת, באזור הכניסה לקנה הנשימה: סטרידור: זהו צליל נשימה גבוה המעיד על היצרות משמעותית בדרכי האוויר העליונות. סטרידור במאמץ או במנוחה הוא דגל אדום בוהק. שינוי בקול ("Hot Potato Voice"): מעיד על מסה או בצקת באזור הלוע והסופרה-גלוטיס המפריעה לתהודה הנורמלית. דיספגיה (קושי בבליעה): מעידה על כך שהגידול גדול מספיק כדי להפריע למעבר המזון בוושט, ולכן סביר שהוא חוסם גם את דרכי האוויר הסמוכות. חוסר יכולת לשכב (אורתופניאה): במצב שכיבה, כוח הכבידה גורם לרקמות הרכות ולגידול "לצנוח" אחורה ולחסום לחלוטין את נתיב האוויר. העובדה שהוא חייב לשבת כדי לנשום מעידה על חסימה גבולית. ב. הסיכון העיקרי באינדוקציה: הסיכון המרכזי הוא אובדן מוחלט של נתיב האוויר ("Cannot Intubate, Cannot Oxygenate" - CICO). במצב ערות, טונוס השרירים של המטופל שומר באופן אקטיבי על נתיב האוויר שלו פתוח, למרות החסימה החלקית. השראת הרדמה כללית גורמת לאובדן טונוס השרירים, מה שעלול לגרום לגידול ולרקמות הרכות לקרוס ולחסום לחלוטין את נתיב האוויר. במצב זה, ייתכן שלא ניתן יהיה להנשים במסיכה וגם לא לבצע אינטובציה.

תשובה: א. טכניקת בחירה לאבטחת נתיב האוויר: טכניקת הבחירה הבלעדית והבטוחה ביותר במצב זה היא אינטובציה פייבראופטית בעירות (Awake Fiberoptic Intubation - AFOI). טכניקה זו מאפשרת להחדיר צינור הנשמה לקנה כשהמטופל ער, נושם ספונטנית ושומר על טונוס השרירים שלו. רק לאחר וידוא ודאי של מיקום הצינור בקנה הנשימה, ניתן להשרות הרדמה כללית בבטחה. ב. ציוד חיוני בחדר הניתוח: יש להכין את החדר לתרחיש הגרוע ביותר (CICO). הציוד חייב לכלול: עגלת נתיב אוויר קשה מלאה: כולל מגוון להבים (מקינטוש, מילר), וידאו-לרינגוסקופ, LMA מסוגים שונים (כולל LMA המאפשר אינטובציה דרכו - Intubating LMA), וציוד לאינטובציה רטרוגרדית. ברונכוסקופ גמיש (פייבראופטי): הכלי המרכזי לביצוע ה-AFOI. ציוד להרדמה מקומית: תרסיסים, ג'ל, וערכה לביצוע חסמים עצביים של דרכי האוויר. ערכה לביצוע נתיב אוויר כירורגי דחוף: סט קוניוטומיה (Cricothyrotomy kit) חייב להיות פתוח ומוכן על שולחן לשימוש מיידי. נוכחות כירורג א.א.ג בחדר: חשוב ביותר שכירורג המסוגל לבצע טרכאוסטומיה/קוניוטומיה יהיה נוכח פיזית בחדר הניתוח, לבוש ומוכן לפעולה, עוד לפני תחילת הפרוצדורה.

תשובה: א. שלבי ההרדמה המקומית ל-AFOI: המטרה היא לאלחש את דרכי האוויר כדי שהמטופל יוכל לסבול את הפרוצדורה מבלי להשתעל או לפתח לרינגוספזם. מתן חומר אנטי-סיאלוגוגי: מתן תרופה כמו גליקופירולט כ-20 דקות לפני הפעולה, כדי לייבש את ההפרשות ולשפר את הראות ואת יעילות ההרדמה המקומית. אילחוש האף/פה: שימוש בתרסיס לידוקאין לאף (אם מתוכננת גישה אפית) או לפה. אילחוש הלוע והסופרה-גלוטיס: ניתן לבצע זאת בכמה דרכים: תרסיס לידוקאין, שאיפת (נבוליזציה) של לידוקאין, או ביצוע חסמים עצביים ספציפיים (Superior Laryngeal Nerve block ו-Glossopharyngeal Nerve block). אילחוש טראכיאלי ("Spray as you go"): לאחר שהפייברסקופ עובר את מיתרי הקול, מזליפים לידוקאין דרך ערוץ העבודה של המכשיר ישירות על דפנות הקנה והקרינה. ב. יתרונות AFOI: שמירה על נשימה ספונטנית: זהו היתרון הגדול ביותר. אם נתקלים בקושי, תמיד ניתן להוציא את המכשיר והמטופל ימשיך לנשום. שמירה על טונוס שרירים: טונוס השרירים של המטופל מסייע לשמור על נתיב האוויר פתוח יחסית. הערכה דינמית: ניתן לראות את הגידול ואת נתיב האוויר בזמן אמת ולנווט סביב החסימה. בטיחות: זוהי הדרך הבטוחה ביותר להבטיח את נתיב האוויר לפני מתן תרופות המשתקות את הנשימה והשרירים.

תשובה: א. מצב וקדימות: הגעתם למצב הקלאסי של "נתיב אוויר אבוד" (Lost Airway). הגירוי של ההרדמה המקומית גרם כנראה ללרינגוספזם או לבצקת חריפה על גבי הגידול, מה שהוביל לחסימה מלאה. הקדימות הראשונה והיחידה היא חמצון המטופל. יש מספר דקות בודדות לפני שייגרם נזק מוחי בלתי הפיך. ב. פעולות על פי אלגוריתם: יש להכריז על מצב חירום ולקרוא לעזרה (כולל הכירורג שנמצא בחדר). האלגוריתם מתחיל בניסיונות פחות פולשניים ומתקדם במהירות: ניסיון להנשמה במסיכת פנים: יש לנסות להנשים עם 100% חמצן, תוך שימוש ב-Airway פומי או אפי ובאחיזת מסיכה בשתי ידיים. במקרה זה, סביר מאוד שזה ייכשל עקב החסימה המכנית. ניסיון אינטובציה מהיר: יש לבצע לרינגוסקופיה ישירה מהירה (או באמצעות וידאו-לרינגוסקופ). אם רואים את מיתרי הקול, מנסים להחדיר טובוס קטן. אם לא, אין לבזבז זמן על ניסיונות חוזרים. החדרת התקן סופרה-גלוטי (LMA): יש לנסות להחדיר LMA כ"גשר לחמצון". גם כאן, סביר שהחסימה המכנית תמנע אוורור יעיל דרך ה-LMA. כל שלב צריך לקחת שניות ספורות בלבד. אם שלושת הניסיונות הללו נכשלים, יש לעבור מיידית לשלב הבא.

תשובה: א. החלטה קריטית וביצוע: החלטה: יש להכריז בקול רם: "לא ניתן להנשים, לא ניתן לבצע אינטובציה. אנחנו עוברים לנתיב אוויר כירורגי קדמי." (Moving to front-of-neck access). ביצוע: ההחלטה היא באחריות המרדים המוביל, אך יש לבצע אותה בתקשורת מלאה עם הכירורג. המרדים מנחה את המצב ומכריז על המעבר לשלב הכירורגי, והכירורג (שכבר נמצא מוכן בחדר) מבצע את הפעולה. ב. פעולה מצילת חיים ושלביה: הפעולה היא קוניוטומיה (פיום קנה) דחופה. זוהי הפעולה המהירה והבטוחה ביותר במצב חירום. שלבים עיקריים (טכניקת "סכין-אצבע-בוז'י"): זיהוי הממברנה הקריקו-תירואידית: המנתח ממשש את הצוואר ומזהה את השקע הרך שבין סחוס התירואיד (גרגרת) לסחוס הקריקואיד שמתחתיו. חתך עורי וחתך בממברנה: המנתח מבצע חתך רוחבי בעור וחתך נוסף דרך הממברנה הקריקו-תירואידית ישירות לתוך קנה הנשימה. הרחבה והחדרת צינור: המנתח מרחיב את הפתח עם אצבע או כלי, ומחדיר צינור הנשמה קטן (לרוב מידה 6) או צינור טרכאוסטומיה קטן לתוך הקנה. וידוא וקיבוע: מנפחים את הבלונית, מחברים למעגל ההנשמה, ומאשרים מיקום באמצעות קפנוגרפיה והאזנה לריאות.

תשובה: א. השפעת הקוניוטומיה על המשך ההרדמה: הקוניוטומיה מספקת נתיב אוויר בטוח, אך הוא זמני ואינו אידיאלי. כעת ניתן להשרות הרדמה כללית מלאה בבטחה. ניתן להנשים את המטופל דרך צינור הקוניוטומיה. הניהול ההרדמתי לביצוע הטרכאוסטומיה יהיה סטנדרטי, אך יש לזכור ששדה הניתוח הוא נתיב האוויר עצמו, ויש צורך בתיאום הדוק עם המנתח, במיוחד בשלב החלפת הצינור מקוניוטומיה לטרכאוסטומיה. ב. החלטה על העברת המטופל: ההחלטה היא להעביר את המטופל ישירות ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) כשהוא מונשם ומורדם דרך הטרכאוסטומיה החדשה. אין כל שאלה לגבי ניסיון העירה או אקסטובציה. המטופל עבר אירוע CICO, יש לו פצע כירורגי בצוואר, בצקת ניכרת בדרכי האוויר, והוא דורש השגחה וטיפול אינטנסיביים.

תשובה: תיאור האירוע הקריטי - CICO יש לתאר באופן ברור ומדויק את מהלך האירועים שהוביל למצב של "לא ניתן להנשים, לא ניתן לבצע אינטובציה". יש לציין את ניסיונות ההצלה שנכשלו, ואת ביצוע הקוניוטומיה כפעולה מצילת חיים. זה קריטי כדי שהצוות יבין את חומרת המצב ואת הטראומה שעבר נתיב האוויר. מצב נתיב האוויר הנוכחי יש לדווח על קיום הטרכאוסטומיה, גודלה, עומקה, ולוודא שהצוות יודע כיצד לטפל בה. יש להדגיש את קיומה של בצקת חמורה בדרכי האוויר העליונות, ולהזהיר מפני כל ניסיון להוציא את הטרכאוסטומיה בטרם עת. הצורך בהערכה מחדש ותכנון עתידי יש להדגיש שהביופסיה המקורית לא בוצעה, ושהמטופל עדיין סובל מהגידול החוסם. הטרכאוסטומיה היא רק פתרון זמני לבעיית נתיב האוויר. יש צורך בתכנון רב-תחומי (א.א.ג, אונקולוגיה, הרדמה) להמשך הטיפול בגידול עצמו, שיתבצע כעת בבטחה רבה יותר.