א. אבחנה וסיכונים: אבחנה: השילוב של אמפיזמה תת-עורית מתרחבת, קול מבעבע ופציעה חודרת לצוואר מצביע באופן כמעט ודאי על קרע בקנה הנשימה (Tracheal Injury) או בלרינקס (Laryngeal Injury). סיכונים: סיכון מיידי: איבוד מוחלט של נתיב האוויר. הדימום, ההפרשות, והאמפיזמה התת-עורית עלולים לגרום לחסימה מלאה בכל רגע. סיכון מתפתח: יצירת "נתיב אוויר כוזב" (False Passage). ניסיון אינטובציה לא זהיר עלול להחדיר את הטובוס דרך הקרע לרקמות הצוואר במקום לקנה הנשימה, מה שיוביל לאסון. בנוסף, הנשמה בלחץ חיובי לפני אבטחת הנתיב תחמיר את האמפיזema ותוביל לחזה אוויר בלחץ. ב. עקרונות ניהול ראשוני: שמירה על נשימה ספונטנית העיקרון החשוב ביותר הוא לא להשרות הרדמה ולא לשתק את המטופל מחוץ לסביבה מבוקרת לחלוטין. כל עוד הוא נושם בכוחות עצמו, יש לו נתיב אוויר, גם אם הוא חלקי. מינימום מניפולציה יש להימנע מכל פעולה שעלולה להחמיר את הפציעה או לגרום לחסימה, כולל הפעלת לחץ על הצוואר או ניסיונות לבדוק את הפצע. תנוחת ישיבה יש לאפשר למטופל להישאר בתנוחה הנוחה לו ביותר, שהיא בדרך כלל ישיבה ורכינה קדימה, המקלה על הנשימה ומאפשרת ניקוז של דם והפרשות. מתן חמצן מתן 100% חמצן באופן שאינו פולשני. העברה מיידית לחדר ניתוח יש להתייחס למצב זה כאל "פצצה מתקתקת". הטיפול הדפיניטיבי הוא בחדר הניתוח, ויש להעביר את המטופל לשם במהירות המרבית. ג. בדיקות הדמיה: ברוב המקרים, אין זמן או הצדקה לבצע בדיקות הדמיה מורכבות כמו CT. העיכוב הכרוך בכך מסכן את חיי המטופל. אם המטופל יציב באופן יוצא דופן, ניתן לשקול ברונכוסקופיה גמישה וזהירה בחדר המיון כדי להעריך את מיקום וחומרת הקרע, אך לרוב, האבחנה היא קלינית, וההערכה המלאה תתבצע בחדר הניתוח.

א. אסטרטגיה מועדפת לאבטחת נתיב אוויר: האסטרטגיה הבטוחה ביותר היא טרכאוסטומיה בעירות (Awake Tracheostomy). היגיון: עקיפת הפציעה: טרכאוסטומיה מאפשרת להשיג נתיב אוויר בטוח מתחת לאזור הפציעה, ובכך עוקפת לחלוטין את הבעיה. שמירה על נשימה ספונטנית: ביצוע הפעולה בעירות, תחת הרדמה מקומית וסדציה קלה, מבטיח שהמטופל ימשיך לנשום עד לרגע שבו נתיב האוויר מאובטח. הימנעות מסיכוני אינטובציה: היא נמנעת מהסיכון של יצירת "נתיב כוזב" או החמרת הפציעה בניסיון להחדיר טובוס מלמעלה. חלופה: אם הכירורג מעריך שהפציעה נמוכה מאוד בצוואר, ניתן לשקול אינטובציה פייבראופטית בעירות (AFOI), אך זוהי אופציה מסוכנת יותר במקרה זה. ב. צוות וציוד: צוות: חובה נוכחות של מרדים בכיר, כירורג א.א.ג או כירורג טראומה מיומן בביצוע טרכאוסטומיה, וצוות סיעודי מנוסה. ציוד: ערכת טרכאוסטומיה/קוניוטומיה: פתוחה ומוכנה על שולחן נפרד. ברונכוסקופ גמיש וקשיח: הברונכוסקופ הגמיש חיוני להערכה, והברונכוסקופ הקשיח יכול לשמש ככלי הצלה להנשמה דרך אזור הקרע. ציוד ל-"Jet Ventilation": למקרה שניתן יהיה להעביר רק קטטר דק דרך אזור הפציעה. הכנה למעקף לב-ריאה (CPB): במקרים קיצוניים של פציעה נמוכה מאוד בטרכיאה או בקרינה, יש ליידע את צוות ניתוחי לב ולהיות ערוכים לביצוע קנולציה פמורלית והתחלת CPB כגשר לאבטחת נתיב האוויר.

א. ניהול סדציה והרדמה מקומית: המטרה היא סדציה קואופרטיבית (המטופל רגוע אך משתף פעולה ונושם). שמירה על תנוחת ישיבה יש לבצע את הפעולה כשהמטופל בתנוחת ישיבה, ככל הניתן. חמצן מתן 100% חמצן. הרדמה מקומית הכירורג מבצע הרדמה מקומית נרחבת של העור והרקמות העמוקות בצוואר. ניתן לבצע גם חסם עצבי של ה-superficial cervical plexus. סדציה יש להשתמש בעירוי של תרופה קצרת-טווח המאפשרת טיטרציה מדויקת ושומרת על הנשימה, כמו רמיפנטניל או דקסמדיטומידין (פרסדקס). יש להימנע מבולוסים של בנזודיאזפינים או אופיואידים ארוכי-טווח, שעלולים לגרום לדיכוי נשימתי פתאומי. ב. תוכנית למקרה של הידרדרות: אם המטופל מפתח חסימה מלאה, זהו תרחיש "CICO" (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate). אינטובציה מהירה דרך הפצע הכירורג חייב לנסות להחדיר צינור הנשמה ישירות דרך הפצע הכירורגי לתוך קנה הנשימה. זהו המהלך המהיר והמציל חיים ביותר. ברונכוסקופיה קשיחה במקביל, המרדים יכול לנסות להחדיר ברונכוסקופ קשיח דרך הפה כדי "לגשר" על אזור הקרע ולאפשר אוורור. הנשמת סילון אם לא ניתן להעביר צינור, יש לנסות להעביר קטטר צר דרך מיתרי הקול או דרך הממברנה הקריקו-תירואידית ולהתחיל הנשמת סילון. התקדמות ל-CPB אם כל האמצעים נכשלים והפציעה נמוכה, מעבר ל-CPB הוא המוצא האחרון.

א. הצעדים הבאים: לאחר שנתיב האוויר בטוח, ניתן להשרות הרדמה כללית מלאה. אינדוקציה מתן תרופות היפנוטיות (כמו פרופופול), אופיואידים ומשתקי שרירים. ניטור השלמת הכנסת קווי ניטור פולשניים (קו עורקי, CVC) אם לא הוכנסו קודם. הנשמה התחלת הנשמה מכאנית דרך הטרכאוסטומיה. ב. בדיקות אבחנתיות והשלכות: לאחר ייצוב המטופל, הצוות הכירורגי יבצע הערכה מלאה של היקף הפציעה. בדיקות: אקספלורציה של הצוואר: בדיקה כירורגית של הפצע כדי להעריך פגיעה בכלי דם גדולים (קרוטיד, וריד ג'וגולרי), בוושט, או בעצבים. ברונכוסקופיה ו/או אזופגוסקופיה: החדרת סיב אופטי לקנה הנשימה ולוושט כדי לאפיין במדויק את הקרע בנתיב האוויר ולשלול פגיעה בוושט. השלכות: הממצאים יכתיבו את המשך הניתוח. אם יש פגיעה בכלי דם, יידרש תיקון וסקולרי. אם יש פגיעה בוושט, יידרש תיקון שלה וניקוז. אם הקרע בטרכיאה גדול, הוא יתוקן כירורגית.

א. אבחנה ומנגנון: האבחנה היא תסחיף אוויר ורידי (Venous Air Embolism - VAE). מנגנון: כאשר וריד גדול בצוואר (שבו הלחץ נמוך מהלחץ האטמוספרי, במיוחד בתנוחת ישיבה) נקרע, אוויר נשאב לתוך המערכת הוורידית. בועות האוויר מגיעות ללב הימני ומשם לעורק הריאה. אם כמות האוויר גדולה, היא יוצרת "סכר אוויר" (Air Lock) במוצא חדר ימין, החוסם את זרימת הדם לריאות וגורם לקריסה קרדיווסקולרית פתאומית. הירידה ב-EtCO2 נגרמת מהירידה החדה בזרימת הדם לריאות. ב. פעולות מיידיות: פעולות המנתח: המנתח חייב להציף מיד את השדה הניתוחי בסליין כדי למנוע כניסת אוויר נוסף, ולנסות לאתר ולסגור את הקרע בווריד. פעולות המרדים: הפסקת N2O (אם בשימוש): תחמוצת החנקן מרחיבה את בועות האוויר ומחמירה את המצב. 100% חמצן ותמיכה המודינמית: אגרסיבית עם נוזלים ווזופרסורים. שינוי תנוחה: העברת המטופל לתנוחת טרנדלנבורג ושכיבה על צד שמאל (Durant's maneuver). תנוחה זו נועדה "לכלוא" את האוויר בקודקוד חדר ימין ולהרחיק אותו ממוצא עורק הריאה. שאיבת אוויר מה-CVC: יש לנסות ולשאוב אוויר דרך הצנתר הוורידי המרכזי, אם קצהו ממוקם בעלייה ימין.