עקרונות ההערכה והניהול (ABCDE) A - נתיב אוויר עם שמירה על עמוד שדרה צווארי: יש לוודא שנתיב האוויר פתוח. לאור אי השקט והפציעה הקשה, יש סיכון גבוה לאובדן נתיב אוויר. יש להיערך לאינטובציה מוקדמת תוך שמירה על קיבוע ידני של עמוד השדרה הצווארי (MILS). B - נשימה: יש להעריך את איכות הנשימה. קצב נשימות מהיר, סטורציה נמוכה וירידה בכניסת אוויר מצביעים על פגיעה נשימתית חמורה. יש לספק 100% חמצן. C - סירקולציה ושליטה בדימום: המטופל נמצא בהלם המורגי עד שיוכח אחרת. יש לחפש מקורות דימום חיצוניים ולעצור אותם. במקביל, יש להתחיל בהחייאת נוזלים אגרסיבית. D - מצב נוירולוגי: יש לבצע הערכה נוירולוגית מהירה: ציון גלאזגו (GCS), גודל ותגובת אישונים. E - חשיפה ומניעת היפותרמיה: יש להפשיט את המטופל לחלוטין כדי לחפש פציעות נסתרות, אך במקביל לכסותו בשמיכות מחוממות. אבחנה ופעולה מיידית ירידה בכניסת אוויר בצד אחד, יחד עם טכיפניאה והיפוקסיה במטופל טראומה, מחשידה מאוד לחזה אוויר בלחץ (Tension Pneumothorax). הפעולה המיידית: ניקוז בעזרת מחט (Needle Decompression). יש להחדיר קנולה גדולה (14G) במרווח הבין-צלעי השני, בקו אמצע הבריח. לאחר מכן, יש להכניס נקז חזה (Chest tube) במרווח הבין-צלעי החמישי, קדמית לקו אמצע השחי. הכנה להעברה גישה ורידית: יש להבטיח גישה ורידית רחבה ומאובטחת. הסטנדרט הוא החדרת שני צנתרים ורידיים פריפריים בקוטר גדול (14G או 16G). אם גישה פריפרית אינה אפשרית במהירות, יש לשקול החדרת צנתר ורידי מרכזי רחב או עירוי תוך-גרמי (IO). טיפול בנוזלים והחייאת דם: יש להתחיל בהחייאת בקרת נזקים (Damage Control Resuscitation). יש להתחיל מוקדם במתן מוצרי דם ביחס מאוזן של 1:1:1 (מנת דם:מנת פלזמה:מנת טסיות). יש להפעיל את פרוטוקול עירוי מסיבי (MTP). המטרה היא "תת-לחץ דם מותר" – שמירה על לחץ דם סיסטולי סביב 80-90 ממ"כ.

תהליך האינדוקציה והאינטובציה יש לבצע אינדוקציה מהירה (Rapid Sequence Induction - RSI), מכיוון שיש להניח שהמטופל עם קיבה מלאה ונמצא בסיכון גבוה לאספירציה. הדגשים: הכנה מלאה: לפני תחילת האינדוקציה, יש לוודא שכל הציוד מוכן והצוות הכירורגי מוכן להתחיל את הניתוח באופן מיידי אם המצב יתדרדר. פרה-אוקסיגנציה: יש לבצע חמצון מוקדם עם 100% חמצן למשך 3-5 דקות. קיבוע עמוד שדרה צווארי: יש להסיר את החלק הקדמי של הצווארון ולבצע קיבוע ידני של הראש והצוואר (MILS). לחץ על קריקואיד (תמרון סליק): יש לבצע לחץ על הקריקואיד מרגע אובדן ההכרה ועד לניפוח הבלונית של הטובוס. מרפה שרירים: הבחירה הקלאסית ל-RSI היא סקסינילכולין. אם יש התווית נגד, יש להשתמש ברוקורוניום במינון גבוה (1.2 מ"ג/ק"ג). שיקולים ובחירת תרופות השיקול המרכזי הוא שמירה על יציבות המודינמית. מטופל בהלם המורגי נמצא בסיכון גבוה לקריסה לבבית-וסקולרית בעת אינדוקציה. תרופות מועדפות: קטמין: נחשב לתרופת הבחירה במטופל טראומה היפוטנסיבי. הוא גורם לשחרור קטכולאמינים אנדוגניים, ובכך תומך בלחץ הדם ובקצב הלב. המינון יהיה מופחת (0.5-1 מ"ג/ק"ג). אטומידאט: יתרונו הגדול הוא יציבות קרדיו-וסקולרית. הוא אינו גורם לשינוי משמעותי בלחץ הדם או בתפוקת הלב. תרופות שיש להימנע מהן: פרופופול: יש להימנע ממנו. הוא גורם לוזודילטציה עורקית וורידית ודיכוי מיוקרדיאלי. תיאופנטל (פנטוטל): גורם לוונו-דילטציה ודיכוי לבבי ועלול לגרום לקריסה המודינמית. אופיאטים: יש לתת במינון מופחת מאוד או להימנע מהם באינדוקציה.

היפותרמיה טמפרטורת גוף נמוכה פוגעת בתפקוד הטסיות ובפעילות האנזימטית של פקטורי הקרישה. היפותרמיה גם מגבירה פיברינוליזה. טיפול: חימום אקטיבי עם מכשירי חימום אוויר (Bair Hugger), חימום כל הנוזלים ומוצרי הדם, העלאת טמפרטורת חדר הניתוח, ושימוש במזרון מחמם. קואגולופתיה דימום מתמשך גורם להיפופרפוזיה רקמתית, מה שמוביל למטבוליזם אנאירובי ויצירת חומצה לקטית. עירוי של נוזלים קרים ומוצרי דם קרים מחמיר את ההיפותרמיה. טיפול: המשך פרוטוקול עירוי מסיבי, שימוש בטרומבואלסטוגרפיה (TEG), מתן חומצה טרנקסמית (TXA) במינון של 1 גרם תוך 3 שעות מהפציעה, תיקון רמות סידן, ומתן פיברינוגן לפי הצורך. חמצת מטבולית pH נמוך פוגע ישירות בפעילות של פקטורי קרישה רבים. חמצת קשה פוגעת בקונטרקטיליות של שריר הלב ומפחיתה את התגובה של כלי הדם לקטכולאמינים. טיפול: שיפור הפרפוזיה הרקמתית על ידי שליטה בדימום, החזרת נפח הדם, ותמיכה בלחץ הדם עם וזופרסורים. יש להימנע מתיקון אגרסיבי עם ביקרבונט, אלא במצב של חמצת קשה (pH < 7.1). שלושת המרכיבים יוצרים מעגל קסמים קטלני, כאשר כל מרכיב מחמיר את האחרים. היפותרמיה פוגעת בקרישה, קואגולופתיה מובילה לדימום נוסף וחמצת, וחמצת פוגעת בתפקוד הלב ובקרישה.

אבחנות מבדלות תסחיף אוויר ורידי (Venous Air Embolism): במיוחד בפציעות בכלי דם גדולים בכבד או באגן, אוויר יכול להיכנס למערכת הוורידית ולהגיע לריאות. חזה אוויר בלחץ (Tension Pneumothorax): יכול להתפתח תוך-ניתוחית, במיוחד אם המטופל מונשם בלחצים גבוהים או אם יש פציעה ריאתית שלא זוהתה. טמפונדה לבבית: פציעת לב חודרת או קהה עלולה לגרום לדימום לחלל הפריקרדיאלי. דימום חוזר מסיבי ולא נשלט: למרות האריזה, ייתכן שמקור דימום משמעותי אחר החל לדמם. תגובה אנפילקטית למוצר דם או לתרופה. איסכמיה לבבית חריפה כתוצאה מהשוק הממושך. אבחון וטיפול השילוב של עלייה בלחצי הנשמה, היפוקסיה וקריסה המודינמית במטופל טראומה מכוון באופן חזק ביותר לחזה אוויר בלחץ. אבחון: האבחון הוא קליני ומהיר. יש להאזין לריאות (תהיה היעדרות כניסת אוויר בצד הפגוע), למשש את קנה הנשימה (סטייה של הקנה לצד הנגדי), ולהסתכל על ורידי הצוואר (גודש). אין לבזבז זמן על צילום. טיפול מיידי: להודיע מיד למנתח ולעצור את הפעולה הכירורגית. לנתק את המטופל ממכונת ההנשמה ולנסות להנשים ידנית עם 100% חמצן. לבצע מיד ניקוז בעזרת מחט או להכניס נקז חזה בצד החשוד, גם אם כבר יש נקז (הוא עלול להיות סתום או לא במקום).

ניתוח מקוצר: המנתח מבצע רק את הפעולות ההכרחיות להצלת חיים: עצירת דימום ושליטה בזיהום. סגירה זמנית: הבטן לא נסגרת באופן סופי, אלא נארזת ונסגרת באופן זמני. החייאה ביחידה לטיפול נמרץ: המטופל מועבר במהירות ליחידה לטיפול נמרץ להמשך החייאה וייצוב פיזיולוגי. חזרה לחדר ניתוח: לאחר 24-48 שעות, כשהמטופל יציב יותר, הוא חוזר לחדר ניתוח לניתוח סופי. השלכות על ההרדמה: יש להתמקד בהחייאה אגרסיבית, מניעת היפותרמיה, ותיקון חמצת. יש להימנע ממתן נוזלים עודפים שעלולים לגרום לבצקת ותסמונת בטן מדורית. השפעת פגיעת הראש פגיעת ראש במקביל לשוק המורגי יוצרת דילמה טיפולית, מכיוון שמטרות הטיפול בשני המצבים מנוגדות. ניהול לחץ דם: במקרה של פגיעת ראש משמעותית, המוח מקבל עדיפות. יש לנטוש את גישת ה"תת-לחץ דם המותר" ולשאוף ללחץ דם עורקי ממוצע (MAP) גבוה יותר (לפחות 65-70 ממ"כ) כדי להבטיח פרפוזיה מוחית. מאזן גזים: יש לשמור על נורמוקפניה קפדנית (PaCO2 35-40 ממ"כ). היפרקפניה תגרום לוזודילטציה ותעלה ICP, והיפוקפניה תגרום לוזוקונסטריקציה ותחמיר איסכמיה מוחית. יש להימנע מהיפוקסמיה בכל מחיר.

התמונה הקלינית מתאימה לתסמונת מדור בטני (Abdominal Compartment Syndrome - ACS). זוהי עלייה פתולוגית בלחץ התוך-בטני (Intra-Abdominal Pressure - IAP) הגורמת לפגיעה בתפקוד איברים. פתופיזיולוגיה החייאת נוזלים אגרסיבית גורמת לבצקת של המעיים ודופן הבטן. הדימום, הבצקת והאריזה הכירורגית מעלים את הלחץ בחלל הבטן. לחץ מוגבר זה: לוחץ על הכלים הוורידיים הגדולים (IVC), מה שמקטין את ההחזר הוורידי ללב. לוחץ על הכליות ישירות וגורם לאי-ספיקה כלייתית חריפה. דוחף את הסרעפת כלפי מעלה, מקטין את נפחי הריאה ומעלה את הלחצים הנדרשים להנשמה. פוגע בזרימת הדם למעיים ועלול לגרום לאיסכמיה ונמק. מעלה את הלחץ התוך-גולגולתי (ICP) דרך העלאת הלחץ התוך-חזי. אבחון וטיפול האבחון נעשה על ידי מדידת הלחץ בשלפוחית השתן (כמדד עקיף ל-IAP). הטיפול הוא דה-קומפרסיה כירורגית דחופה (Decompressive Laparotomy). יש להחזיר את המטופל לחדר ניתוח ולפתוח את הבטן כדי לשחרר את הלחץ. אין טיפול שמרני יעיל ב-ACS מבוסס.

קריטריונים לגמילה ואקסטובציה פתרון הגורם הבסיסי: שליטה כירורגית הושגה, אין עדות לדימום פעיל או זיהום לא נשלט. יציבות המודינמית: לחץ דם יציב ללא צורך או עם צורך מינימלי בתמיכה וזופרסורית. יציבות נשימתית: צורך בחמצן נמוך (FiO2 < 0.4-0.5) ו-PEEP נמוך (< 5-8 ס"מ מים). יחס PaO2/FiO2 > 200. יכולת ליזום נשימות ספונטניות יעילות. מצב נוירולוגי: המטופל צריך להיות ער, מסוגל למלא פקודות, ובעל רפלקסים שמורים של דרכי האוויר. איזון מטבולי: היעדר חמצת משמעותית, טמפרטורה תקינה, ותיקון של הפרעות אלקטרוליטריות. בדיקת נשימה ספונטנית (SBT): יש לבצע מבחן בו המטופל נושם עם תמיכה מינימלית למשך 30-120 דקות. אתגרים בניהול כאב מקורות כאב מרובים: כאב נובע מפצעי הניתוח, פגיעות רקמה רכה, שברים, ונקזי חזה. קושי בהערכת כאב: אם המטופל עדיין מבולבל או מונשם, קשה להעריך את רמת הכאב שלו. סיכון לתופעות לוואי של אופיאטים: מינונים גבוהים של אופיאטים עלולים לגרום לדיכוי נשימתי, תת-לחץ דם, סדציה, ואילאוס. הגישה המומלצת היא אנלגזיה מולטי-מודאלית: הרדמה אזורית: אם אפשרי, קטטר אפידורלי הוא אופציה מצוינת. חלופות כוללות בלוקים של דופן הבטן (כמו TAP block). מתן קבוע של משככים לא-אופיאטיים: אקמול (פרצטמול) תוך-ורידי במינון של 1 גרם כל 6 שעות. אדג'וונטים: ניתן לשקול מתן קטמין בעירוי במינון נמוך (0.1-0.2 מ"ג/ק"ג/שעה). אופיאטים: ישמשו בעיקר כטיפול הצלה, רצוי במשאבת PCA (Patient-Controlled Analgesia).