א. הערכת מעורבות גזע המוח ועצבים קרניאליים: בדיקה גופנית ממוקדת: יש לבצע בדיקה נוירולוגית מלאה, בדגש על תפקוד העצבים הקרניאליים שמקורם בגזע המוח: עצבים V (טריגמינלי) ו-VII (פנים): חיפוש אחר אסימטריה בתחושה בפנים או בחולשת שרירי הפנים. עצבים IX (גלוסופרינגיאלי) ו-X (ואגוס): הערכת רפלקס ההקאה (Gag reflex) ויכולת בליעה. היעדר רפלקס הקאה מעיד על סיכון מוגבר לאספירציה לאחר הניתוח. עצב VIII (וסטיבולו-כוכליארי): שכבר ידוע כפגוע (אובדן שמיעה). סימנים קליניים: חוסר היציבות בהליכה (אטקסיה) הוא סימן ברור ללחץ על הצרבלום. יש לשאול על סימנים נוספים כמו ראייה כפולה (דיפלופיה) או קושי בדיבור (דיסארתריה. ב. השלכות הרדמתיות: לחץ תוך-גולגולתי (ICP) מוגבר הידרוצפלוס חסימתי גורם לעלייה ב-ICP. הדבר מחייב ניהול הרדמה המיועד למנוע כל עלייה נוספת ב-ICP (למשל, על ידי שמירה על נורמוקפניה, מניעת יתר לחץ דם). רגישות המודינמית קיצונית גזע המוח מכיל את המרכזים החיוניים לבקרת לחץ הדם וקצב הלב. לחץ כרוני על אזורים אלו, ובמיוחד מניפולציה כירורגית עליהם במהלך הניתוח, עלול לגרום לתגובות המודינמיות קיצוניות ופתאומיות, כמו ברדיקרדיה חמורה או יתר לחץ דם קשה. פוטנציאל לדיכוי נשימתי מרכזי לחץ על מרכזי הנשימה בגזע המוח עלול לגרום לדפוסי נשימה לא סדירים ולהפוך את המטופלת לרגישה יותר להשפעה המדכאת של תרופות הרדמה. ג. תרופה להפחתת בצקת: הטיפול המקובל הוא מתן סטרואידים, בדרך כלל דקסמתזון (במינון של 4-10 מ"ג כל 6 שעות). סטרואידים מסייעים להפחית את הבצקת הווזוגנית סביב הגידול, ובכך יכולים להפחית את הלחץ על גזע המוח ולשפר את מצבה הנוירולוגי של המטופלת לפני הניתוח.

א. תנוחת ישיבה - יתרונות וסיכונים: יתרונות כירורגיים: מספקת שדה ניתוחי נקי מדם ו-CSF (המתנקזים כלפי מטה בכוח הכבידה), ומאפשרת גישה אנטומית טובה יותר למבנים מסוימים בגומה האחורית. סיכונים הרדמתיים: תסחיף אוויר ורידי (Venous Air Embolism - VAE) זהו הסיכון המשמעותי והקטלני ביותר. כאשר הראש מורם מעל הלב, נוצר לחץ שלילי בוורידים הפתוחים בשדה הניתוחי, מה שעלול לגרום לשאיבת אוויר למחזור הדם. תת-לחץ דם הצטברות דם ורידי בגפיים התחתונות (Venous pooling) גורמת לירידה ב-Preload ובתפוקת הלב. פגיעה בפרפוזיה המוחית ירידה בלחץ הדם, יחד עם העובדה שהמוח מורם, עלולה לפגוע בלחץ הפרפוזיה המוחי (CPP). סיכונים מכניים פגיעות עצביות עקב מתיחה, נפיחות בפנים ובלשון (מקרוגלוסיה), וסיבוכים הקשורים לקיבוע הראש. ב. ניטור ספציפי ל-VAE: הסיבוך המסוכן ביותר הוא VAE. זיהוי מוקדם הוא המפתח. יש להשתמש במספר אמצעי ניטור, מהרגיש ביותר לפחות רגיש: אקו-ושט תוך-ניתוחי (TEE) השיטה הרגישה ביותר. יכולה לזהות בועות אוויר מיקרוסקופיות בלב הימני עוד לפני שנגרם נזק המודינמי. דופלר פרה-קורדיאלי מכשיר המוצמד לבית החזה מעל הלב הימני ומשמיע צליל "גלגל מים" אופייני כאשר בועות אוויר עוברות דרכו. ירידה פתאומית ב-End-Tidal CO2 (EtCO2) סימן רגיש מאוד. האוויר הנכנס לריאות יוצר "שטח מת" (Dead space) ופוגע בשחלוף הגזים. עלייה בלחץ בעורק הריאה (PAP) אם מנוטר באמצעות PAC. סימנים מאוחרים היפוקסיה, תת-לחץ דם, הפרעות קצב, וקולפס קרדיווסקולרי.

א. מטרה וביצוע האינדוקציה: המטרה העיקרית היא אינדוקציה "חלקה" ויציבה המודינמית, המונעת כל עלייה ב-ICP. השגה: תרופות אופיואיד חזק: פנטניל (2-4 מק"ג/ק"ג) או רמיפנטניל (0.5-1 מק"ג/ק"ג) לידוקאין (1-1.5 מ"ג/ק"ג) להקהות את התגובה ללרינגוסקופיה תרופה היפנוטית: פרופופול (1-2 מ"ג/ק"ג) או אטומידאט (0.2-0.3 מק"ג/ק"ג) משתק שרירים: רוקורוניום (0.6-1.2 מק"ג/ק"ג) להבטחת היעדר שיעול טכניקה אינטובציה מהירה ועדינה. יש לשמור על לחץ דם בטווח הבסיסי של המטופלת כדי להבטיח CPP תקין. ב. חשיבות הנורמוקפניה: רמת ה-CO2 בדם היא אחד הגורמים החזקים ביותר המשפיעים על זרימת הדם המוחית. היפרקרביה (CO2 גבוה) גורמת להרחבת כלי דם מוחיים, עלייה בנפח הדם התוך-גולגולתי, ועלייה מסוכנת ב-ICP. היפוקרביה (CO2 נמוך) גורמת לכיווץ כלי דם מוחיים, מה שעלול לגרום לאיסכמיה מוחית, במיוחד באזורים שכבר נמצאים תחת לחץ מהגידול. לכן, שמירה על רמת CO2 תקינה (EtCO2 סביב 35 מ"מ כספית) היא קריטית לאיזון בין מניעת עליית ICP להבטחת פרפוזיה מוחית נאותה.

א. שלבים למעבר בטוח לתנוחת ישיבה: המעבר חייב להיות איטי, הדרגתי, ותוך ניטור רציף. ייצוב ראשוני יש לוודא שהמטופלת יציבה המודינמית לחלוטין במצב שכיבה. הרמה הדרגתית יש להרים את שולחן הניתוח בשלבים, תוך עצירה בכל שלב למשך מספר דקות כדי לאפשר למערכת הקרדיווסקולרית להסתגל. טיפול מיידי בתת-לחץ דם יש לטפל בכל ירידה בלחץ הדם באופן מיידי עם נוזלים ו/או וזופרסורים (כמו פנילאפרין 50-100 מק"ג) כדי לשמור על CPP. בדיקה חוזרת לאחר ההגעה לתנוחה הסופית, יש לוודא שכל קווי הניטור והצנתרים תקינים ולא זזו. ב. אתגר בניהול נוזלים: האתגר הוא למצוא את האיזון בין שתי מטרות מנוגדות: צורך בנפח מספק יש לתת מספיק נוזלים כדי למנוע היפוולמיה ותת-לחץ דם הנגרמים מהצטברות הדם בגפיים התחתונות. צורך ב"מוח יבש" יש להימנע מעומס נוזלים, שעלול להחמיר בצקת מוחית ולהקשות על התנאים הכירורגיים. הגישה: ניהול נוזלים מכוון מטרה, תוך שמירה על מצב אאו-וולמי (euvolemic) באמצעות ניטור פולשני והימנעות ממתן נוזלים היפוטוניים או המכילים גלוקוז.

א. אבחנה והידרדרות צפויה: אבחנה השילוב של ירידה חדה ב-EtCO2 וקול בדופלר הוא אבחנה ודאית של תסחיף אוויר ורידי (VAE). הידרדרות צפויה אם התסחיף גדול או נמשך, האוויר יצטבר בלב הימני ויחסום את זרימת הדם לריאות. התוצאה תהיה כשל חריף של חדר ימין, קריסה קרדיווסקולרית (הלם חסימתי), היפוקסמיה קשה, ודום לב. ב. פעולות מיידיות (בתיאום): יש לפעול כצוות באופן מהיר ומסודר: הודעה למנתח המרדים מכריז "תסחיף אוויר!". המנתח חייב לעצור את הדימום מהמקור הוורידי (על ידי לחיצה, קליפס או ווקס לעצם) ולהציף את השדה הניתוחי בסליין כדי למנוע כניסת אוויר נוסף. פעולות המרדים 100% חמצן והפסקת N2O אם בשימוש. שאיבת אוויר מה-CVC: יש לנסות לשאוב אוויר מהפתחים הפרוקסימליים של הצנתר המרכזי. תמיכה המודינמית: מתן נוזלים ווזופרסורים (אפדרין 5-10 מ"ג או פנילאפרין 50-100 מק"ג) לטיפול בתת-לחץ הדם. מניעת כניסת אוויר נוסף: המנתח מפעיל לחץ על ורידי הצוואר (Jugular vein compression) באופן זמני. שינוי תנוחה: אם המצב מחמיר, יש להוריד את המטופלת במהירות מתנוחת הישיבה.

א. סיכונים ביקיצה: יקיצה סוערת ("Stormy Emergence") שיעול, מאמץ (bucking), או אי-שקט עלולים לגרום לעלייה חדה בלחץ הוורידי והעורקי, ולהוביל לדימום חוזר בחלל הניתוחי או להחמרת הבצקת המוחית. דיכוי נשימתי מרכזי פגיעה או בצקת במרכזי הנשימה בגזע המוח עלולה להתבטא בחוסר יכולת לנשום באופן ספונטני ויעיל לאחר הפסקת ההרדמה. חוסר יכולת להגן על נתיב אוויר פגיעה בעצבים הקרניאליים הנמוכים (IX, X) עלולה לפגוע ביכולת הבליעה והשיעול ולהעלות סיכון לאספירציה. ב. אסטרטגיית יקיצה מועדפת: האסטרטגיה המועדפת היא "יקיצה חלקה" (Smooth Emergence). ביצוע: יש לכוון ליקיצה הדרגתית ומבוקרת. ניתן להשתמש ב: עירוי של רמיפנטניל במינון נמוך מאוד (0.025-0.05 מק"ג/ק"ג/דקה) או דקסמדיטומידין (פרסדקס) במינון של 0.2-0.7 מק"ג/ק"ג/שעה כדי לדכא את רפלקס השיעול יש לטפל בכאב באופן מונע (פרצטמול 1 גרם, קטורולק 15-30 מ"ג). האקסטובציה תתבצע רק כשהמטופלת ערה לחלוטין, רגועה, ומסוגלת לנשום עמוק ולציית לפקודות, לאחר בדיקה שגרתית של יכולת הבליעה והפקת הקול.

א. סיבוכים ספציפיים לניטור: נוירולוגיים דימום חוזר/המטומה: הסימן המוקדם ביותר הוא ירידה במצב ההכרה. הידרוצפלוס אקוטי: עקב בצקת או דימום החוסמים את זרימת ה-CSF. בצקת מוחית. פנאומוצפלוס בלחץ (Tension Pneumocephalus): כניסת אוויר לחלל הגולגולת. כירורגיים פגיעה בעצבים קרניאליים: קושי בבליעה, שיתוק פנים, צרידות. דליפת CSF. ב. הנחיות חשובות ל-ICU: ניטור נוירולוגי צמוד יש להדגיש את החשיבות של בדיקות נוירולוגיות סדרתיות (מצב הכרה, אישונים) ככלי החשוב ביותר לזיהוי מוקדם של סיבוכים מסכני חיים כמו דימום. ניהול המודינמי יש להנחות על שמירה קפדנית על לחץ דם בטווח הנורמלי-גבוה (MAP 70-90 מ"מ כספית), כדי להבטיח CPP נאות, אך להימנע מיתר לחץ דם חמור שעלול להגביר סיכון לדימום. ניהול נשימתי יש לשמור על נורמוקפניה (PaCO2 35-40 מ"מ כספית), ולנטר אחר סימנים של דיכוי נשימתי או קושי בהגנה על נתיב האוויר (שיעול, בליעה). יש להשאיר את המטופלת בתנוחת ישיבה למחצה (30-45 מעלות) עם הראש בקו האמצע כדי לשפר ניקוז ורידי ושל CSF.