א. גורמים לתת-לחץ דם: הלם היפוולמי: דימום פעיל מאיבר תוך-בטני שנפגע (רחם, מעי, כלי דם גדולים). Aortocaval Compression: הרחם ההריוני הגדול לוחץ על ה-Vena Cava והאאורטה כאשר המטופלת שוכבת על גבה. לחץ זה מקטין באופן משמעותי את ההחזר הוורידי ללב (Preload) ואת תפוקת הלב. ב. מטרות החייאה ופיזיולוגיה ייחודית: מטרות: המטרה היא ייצוב האם, מתוך הבנה שזוהי הדרך הטובה ביותר לייצב גם את העובר. יש לשקם את הנפח התוך-וסקולרי ולשמור על פרפוזיה לרחם ולשליה. פיזיולוגיה ייחודית: בהחייאת יולדת בשליש השלישי, יש לזכור שהיא במצב של "שני מטופלים". בנוסף, השינויים הפיזיולוגיים של ההיריון (נפח דם מוגבר, תפוקת לב גבוהה, אנמיה פיזיולוגית) משנים את התגובה לדימום. יולדת יכולה לאבד כמות דם גדולה יותר לפני שיראו סימני הלם, אך כשהם מופיעים, ההידרדרות מהירה. הפעולה החשובה ביותר, שאינה קיימת במטופל רגיל, היא הטיית הרחם שמאלה (Left Uterine Displacement) כדי להקל על הלחץ האאורטו-קבלי. ג. החלטה ראשונה: ההחלטה הראשונה היא האם יש צורך בלפרוטומיה חוקרת דחופה. במקרה של טראומה חודרת לבטן עם סימני הלם או צפקת (פריטוניטיס), התשובה היא כמעט תמיד כן. אין לבזבז זמן על בדיקות הדמיה מורכבות אם המטופלת אינה יציבה. יש להעביר אותה ישירות לחדר ניתוח.

א. טכניקת הרדמה: האפשרות היחידה היא הרדמה כללית עם אינטובציה. נימוק: אי-יציבות המודינמית: תת-לחץ הדם הוא קונטרה-אינדיקציה מוחלטת להרדמה אזורית (ספינלית/אפידורלית). דחיפות וצורך בשליטה מלאה: הניתוח דחוף, צפוי להיות מדמם ומורכב, ודורש הרפיית שרירים מלאה ושליטה מלאה בנתיב האוויר וההמודינמיקה, דבר אפשרי רק תחת הרדמה כללית. סיכון לאספירציה: כל יולדת נחשבת כבעלת קיבה מלאה. ב. עקרונות אינדוקציה ביולדת בהלם: החייאה לפני הרדמה יש להתחיל בהחייאת נוזלים ודם עוד לפני מתן תרופות ההרדמה. בחירת תרופות יש להשתמש בתרופות ידידותיות להמודינמיקה. קטמין (0.5-1 מ"ג/ק"ג) או אטומידאט הן תרופות הבחירה ההיפנוטיות. יש להימנע מפרופופול. מינונים מופחתים יש להשתמש במינונים נמוכים יותר של כל התרופות, שכן ההלם וההיריון מגבירים את הרגישות אליהן. תמיכה וזופרסורית יש להיות מוכנים עם וזופרסורים (כמו נוראפינפרין) ולהתחיל אותם מוקדם.

א. רצף אינדוקציה (RSI ביולדת): הכנה הטיית שולחן הניתוח שמאלה (Left tilt). Pre-oxygenation קריטי וקצר. ליולדות יש ירידה ב-FRC (קיבולת שיורית פונקציונלית) וצריכת חמצן מוגברת, ולכן הן מפתחות היפוקסיה במהירות. לחץ קריקואידי Cricoid Pressure. תרופות מתן קטמין (0.5-1 מ"ג/ק"ג) וסקסינילכולין (1.5 מ"ג/ק"ג) או רוקורוניום. אינטובציה שימוש בטובוס קטן בחצי מידה מהרגיל (עקב בצקת בדרכי האוויר), וביצוע אינטובציה מהירה. ב. סכנה בשימוש בגזים נדיפים לפני הלידה: גזים נדיפים (כמו סבופלורן, איזופלורן) בריכוזים גבוהים (מעל 1 MAC) גורמים להרפיה של שריר הרחם (Uterine relaxation). השלכות: דיכוי עוברי: הגזים עוברים את השליה ומדכאים את העובר. דימום מוגבר: והחשוב מכל, הרפיית הרחם פוגעת ביכולתו להתכווץ לאחר הלידה, מה שמוביל לאטוניה של הרחם ודימום מסיבי לאחר הלידה (Postpartum Hemorrhage). לכן, עד לחילוץ התינוק, שומרים על ריכוז גז נמוך (סביב 0.5 MAC), יחד עם תערובת של חמצן ו-N2O (אם אין קונטרה-אינדיקציה).

א. קדימות כירורגית והרדמתית: קדימות כירורגית יילוד מיידי של התינוק. הוצאת התינוק מאפשרת לרחם להתכווץ ועוצרת את הדימום מהשליה. קדימות הרדמתית החייאה אגרסיבית. יש להפעיל פרוטוקול עירוי מסיבי (MTP), לתת דם ומוצריו במהירות, ולתמוך בלחץ הדם עם וזופרסורים, כדי לפצות על איבוד הדם ולשמור על פרפוזיה לאם. ב. שינוי בתוכנית ההרדמה לאחר הלידה: מיד לאחר קשירת חבל הטבור, המטופלת עוברת מלהיות "שניים באחד" למטופלת רגילה (אם כי מדממת). כעת ניתן וצריך לשנות את ההרדמה: העמקת ההרדמה: ניתן להעלות את ריכוז הגז הנדיף (>1 MAC). מתן אופיואידים: יש לתת מינון גבוה של אופיואיד (כמו פנטניל) לשיכוך כאבים. מתן בנזודיאזפינים: ניתן לתת מידזולם לאמנזיה. מתן תרופות לכיווץ הרחם (Uterotonics): יש להתחיל מיד בעירוי אוקסיטוצין כדי לעודד את כיווץ הרחם ולעצור את הדימום.

א. אבחנה חשודה: השילוב הקטסטרופלי של קריסה קרדיו-וסקולרית פתאומית, היפוקסיה, ו-DIC (קרישה תוך-כלית מפושטת) במהלך ניתוח מיילדותי, הוא אבחנתי כמעט לתסחיף מי שפיר (Amniotic Fluid Embolism - AFE). קרע ברחם הוא גורם סיכון ידוע לכך, שכן הוא מאפשר כניסה ישירה של מי שפיר למחזור הדם של האם. ב. עקרונות טיפול תומך (A-OK): הטיפול הוא תומך ואגרסיבי, ומטרתו לתמוך במערכות הקורסות. תמיכה נשימתית 100% חמצן, אבטחת נתיב אוויר, והנשמה בלחץ חיובי. תמיכה המודינמית מתן נוזלים ותמיכה אינוטרופית ווזופרסורית אגרסיבית (לרוב עם אדרנלין ונוראפינפרין). טיפול בקואגולופטיה זהו מרכיב קריטי. יש להתחיל מיד בפרוטוקול עירוי מסיבי (MTP) ולתת דם, פלזמה, טסיות וקריופיבריציפיטט כדי לטפל ב-DIC. יש הממליצים על מתן חומצה טרנקסמית. אין טיפול ספציפי, וההישרדות תלויה במהירות ובאגרסיביות של הטיפול התומך.

א. הכרחיות השארת הבטן פתוחה: לאחר החייאת נוזלים ודם מסיבית, המעיים ואיברי הבטן הופכים בצקתיים מאוד. ניסיון לסגור את דופן הבטן תחת מתח יגרום לתסמונת המדור הבטני (Abdominal Compartment Syndrome), עם לחץ תוך-בטני גבוה שיפגע בתפקוד הריאות, הלב, הכליות והכבד. לכן, משאירים את הבטן פתוחה ומכוסה באופן זמני, ומכניסים את המטופלת לניתוח נוסף לסגירה לאחר מספר ימים, כשהבצקת יורדת. ב. כריתת רחם (Hysterectomy): זוהי התערבות מצילת חיים במקרה של דימום מיילדותי בלתי נשלט. יתרונות היא מסירה את מקור הדימום (הרחם האטוני) ואת המקור לשחרור פרו-קואגולנטים (במקרה של AFE), ועשויה להיות הפעולה היחידה שתציל את חיי האם. סיכונים זהו ניתוח גדול במטופלת לא יציבה, הכרוך בסיכון לדימום נוסף ופגיעה באיברים סמוכים (שלפוחית השתן, שופכנים). עם זאת, במצב של סכנת חיים, התועלת עולה בהרבה על הסיכון.

א. החלטה על אקסטובציה: אין כלל שיקול לבצע אקסטובציה. המטופלת עברה טראומה, דימום מסיבי, אירוע קטסטרופלי של חשד ל-AFE, בטנה פתוחה, והיא אינה יציבה. היא תזדקק להנשמה מכנית מלאה ותמיכה אינטנסיבית למשך ימים. ב. הנחיות חשובות ל-ICU: האירוע הקריטי - חשד ל-AFE ו-DIC יש לדווח בבירור על האירוע, ולהדגיש שהמטופלת סובלת מ-DIC פעיל הדורש המשך טיפול אגרסיבי במוצרי דם, מכוון על פי בדיקות TEG/ROTEM סדרתיות. החייאה מסיבית וצפי ל-MODS יש לפרט את כמויות הנוזלים ומוצרי הדם, את התמיכה הוזופרסורית והאינוטרופית, ולהדגיש את הצפי הגבוה להתפתחות קריסת מערכות (MODS), בדגש על ARDS וכשל כלייתי. ניהול הבטן הפתוחה יש להעביר הנחיות ברורות לגבי הטיפול בבטן הפתוחה (Laparostomy), ניטור הלחץ התוך-בטני, והצורך בתכנון ניתוח חוזר (Second Look) לסגירה לאחר ייצוב וירידת הבצקת.