הסבר ותשובות
הצגת המקרה והערכה ראשונית א. פתופיזיולוגיה של הלם טראומטי אגני: מנגנון: ההלם הוא הלם המורגי (דימומי), הנובע משברים חמורים באגן הגורמים לקרע של כלי דם גדולים, בעיקר מקלעת הוורידים הגדולה באגן, ולעיתים גם עורקים. חלל האגן יכול להכיל ליטרים רבים של דם, מה שמוביל לאיבוד דם מסיבי ונסתר. אי-מספיקות חגורת אגן: חגורת אגן מסייעת על ידי "סגירת" טבעת האגן, הקטנת נפח האגן והפעלת לחץ על העצמות המדממות. עם זאת, היא אינה יכולה לעצור דימום עורקי בלחץ גבוה או דימום ורידי מסיבי, ולכן היא רק אמצעי זמני לייצוב ראשוני. הצגת המקרה והערכה ראשונית (המשך) ב. מטרת REBOA וסיבוכים: מטרה: REBOA (חסימה תוך-וסקולרית של האאורטה באמצעות בלון) הוא "קלמפ פנימי". מטרתו היא לחסום באופן זמני את זרימת הדם באבי העורקים מתחת לסרעפת, ובכך לעצור את איבוד הדם לחלק הגוף התחתון ולאגן. זה מאפשר לייצב את לחץ הדם, לשפר פרפוזיה ללב ולמוח, ו"לקנות זמן" עד להגעה לטיפול דפיניטיבי (אנגיוגרפיה או ניתוח). סיבוכים: מעל הבלון: עלייה דרמטית ב-Afterload. חסימת האאורטה גורמת לעלייה חדה בלחץ הדם בחלק הגוף העליון. הדבר מעמיס מאוד על הלב ועלול לגרום לאי-ספיקת לב חריפה, במיוחד אם הלב כבר פגוע. מתחת לבלון: איסכמיה קשה. כל האיברים מתחת לבלון (רגליים, כליות, חוט שדרה, מעיים) מפסיקים לקבל דם. איסכמיה ממושכת תגרום לנזק בלתי הפיך, אי-ספיקת כליות, שיתוק, ושחרור מסיבי של תוצרים מטבוליים (אשלגן, לקטט) בזמן הרפרפוזיה. הצגת המקרה והערכה ראשונית (המשך) ג. צוות והכנות ציוד: צוות: נדרש צוות מיומן הכולל כירורג טראומה או כירורג כלי דם (המבצע את הפעולה), מרדים בכיר (המנהל את ההרדמה וההחייאה), וצוות סיעודי מנוסה. ציוד: ערכת REBOA: כוללת את קטטר הבלון, חוט מוליך ונדן עורקי גדול. אולטרסאונד: חיוני לאיתור העורק הפמורלי. ציוד הרדמה והחייאה מלא: מוניטור, תרופות, אמצעי הנשמה. דם ומוצריו: הפעלת פרוטוקול עירוי מסיבי (MTP).
2. תכנון ההרדמה והכנות
א. דילמת ההרדמה: הדילמה המרכזית היא "החייאה לפני הרדמה" (Resuscitate before you anaesthetise). כל תרופת הרדמה גורמת לוזודילטציה ודיכוי קרדיווסקולרי. מתן הרדמה למטופל שכבר נמצא על סף קריסה עלול לגרום לדום לב. לכן, יש לבצע את המינימום ההכרחי של הרדמה כדי לאפשר את הפעולה המצילה חיים, ובמקביל לבצע החייאה אגרסיבית. ב. טכניקת הרדמה מועדפת: הטכניקה המועדפת היא הרדמה תוך-ורידית מלאה (TIVA) מבוססת קטמין. היגיון: קטמין היא תרופת הבחירה האידיאלית להשרות ולשמר הרדמה במצב של הלם. היא שומרת על לחץ הדם והדופק. גזים נדיפים, לעומת זאת, גורמים לוזודילטציה משמעותית ויחמירו את תת-הלחץ דם.
3. השראת הרדמה (אינדוקציה)
א. "אינדוקציית טראומה": זוהי אינדוקציה המתבצעת במקביל לתחילת הפעולה הכירורגית. החייאה מתמשכת: המשך מתן דם ונוזלים מחוממים. Pre-oxygenation: מתן 100% חמצן. מינון מופחת של תרופות: מתן בולוס של קטמין (0.5-1 מ"ג/ק"ג) יחד עם משתק שרירים מהיר-פעולה (סקסינילכולין או רוקורוניום). האינטובציה מתבצעת מיד. ב. תקשורת בזמן ניפוח הבלון: התקשורת קריטית כי ניפוח הבלון משנה באופן דרמטי ומיידי את הפיזיולוגיה. המנתח חייב להודיע בקול רם "מנפח בלון עכשיו!". המרדים צריך להיות מוכן להתמודד עם העלייה החדה ב-Afterload ולהכין מראש מרחיבי כלי דם (כמו ניטרוגליצרין) וחוסמי בטא.
4. ניהול תוך-ניתוחי
א. יעדי החייאה לאחר ניפוח הבלון: לאחר שהדימום נעצר (באופן זמני), המטרה משתנה מ"החייאת היפוטנסיבית" להחייאה לנורמו-טנסיה. לחץ דם: יש לשאוף ללחץ דם תקין (MAP > 65) בחלק הגוף העליון. תיקון קואגולופטיה: יש לנצל את הזמן כדי לתקן את הקואגולופטיה באופן אגרסיבי. תיקון חמצת והיפותרמיה. ב. משך ניפוח הבלון: זמן מקסימלי: מומלץ להגביל את זמן ניפוח הבלון המלא ללא יותר מ-30-60 דקות. אפשרויות לזמן ארוך יותר: ניתן להשתמש בטכניקה של "REBOA חלקי" או "REBOA לסירוגין", שבה מרוקנים את הבלון חלקית או לסירוגין לדקות ספורות, כדי לאפשר זרימת דם מינימלית לחלק הגוף התחתון ולהפחית את הנזק האיסכמי.
5. אירוע קריטי: ריקון הבלון (Reperfusion)
א. מנגנון תסמונת הרפרפוזיה: ריקון הבלון גורם לשתי תופעות סימולטניות: שטיפה של תוצרים מטבוליים: כל התוצרים שהצטברו ברקמות האיסכמיות (חומצה לקטית, אשלגן, רדיקלים חופשיים) נשטפים בבת אחת למחזור הדם הסיסטמי, וגורמים לחמצת קשה, היפרקלמיה, ודיכוי לבבי. ירידה חדה ב-SVR: הדם זורם לאזור וסקולרי גדול שהיה חסום וכעת נמצא בוזודילטציה מקסימלית, וגורם לצניחת לחץ הדם. ב. תוכנית ניהול מיידית: יש לצפות את התסמונת ולהתכונן אליה מראש. התחלת תמיכה המודינמית לפני ריקון הבלון: התחלת/הגברת עירוי של וזופרסורים (נוראפינפרין). טיפול בהיפרקלמיה ובחמצת: מתן קלציום כלוריד, אינסולין וגלוקוז, וסודיום ביקרבונט באופן פרופילקטי. החייאת נוזלים מבוקרת.
6. ניהול לקראת סיום הפרוצדורה
א. סיבוכים רב-מערכתיים צפויים: יש לצפות להתפתחות קריסת מערכות (Multi-Organ Dysfunction Syndrome - MODS): אי-ספיקת כליות חריפה: כמעט ודאי. ARDS. תסמונת המדור בגפיים. קואגולופטיה ו-DIC. איסכמיה של המעי וחוט השדרה (שיתוק). ב. החלטה על העברה: המטופל יועבר ישירות ליחידה לטיפול נמרץ טראומה (ICU), כשהוא מונשם, מורדם, ותחת ניטור פולשני מלא.
7. יציאה מהרדמה וניהול לאחר ניתוח
א. שיקולים לגבי אקסטובציה: אין כלל שיקול לבצע אקסטובציה. המטופל נמצא במצב קריטי, לא יציב, וצפוי להידרדרות נוספת עם התפתחות MODS. הוא יזדקק להנשמה מכנית למשך ימים רבים. ב. מטרות טיפול והנחיות ל-ICU: הדיווח ל-ICU צריך להיות תמציתי ומדויק: מנגנון הפגיעה וביצוע REBOA: יש לפרט את הפגיעה האגנית, ואת משך זמן ניפוח הבלון (הנתון החשוב ביותר לפרוגנוזה). תסמונת הרפרפוזיה: יש לתאר את האירוע הקריטי, הטיפול שניתן, והתגובה. החייאה וצפי ל-MODS: יש לפרט את כמויות מוצרי הדם והנוזלים, את התמיכה הוזופרסורית והאינוטרופית, ולהדגיש את הצפי הגבוה להתפתחות קריסת מערכות, בדגש על כשל כלייתי ו-ARDS.