א. סיכונים וצעדי מניעה: סיכונים עיקריים חזה אוויר (Pneumothorax): הסיכון המשמעותי ביותר בגישה זו, עקב קרבת המחט לפסגת הריאה (Pleural cupola). הזרקה תוך-וסקולרית: הזרקה בטעות לעורק או לווריד התת-בריחי הסמוכים, העלולה לגרום להרעלה מערכתית. פגיעה עצבית: פגיעה ישירה במקלעת העצבים. הרעלה מערכתית של חומר הרדמה מקומי (Local Anesthetic Systemic Toxicity - LAST): גם ללא הזרקה תוך-וסקולרית ישירה, ספיגה מהירה של כמות גדולה של חומר עלולה לגרום להרעלה. צעדי מניעה שימוש באולטרסאונד: חובה להשתמש בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. זה מאפשר לראות את המחט, העצבים, כלי הדם והריאה, ובכך להפחית דרמטית את הסיכון לכל הסיבוכים. טכניקה קפדנית: ביצוע שאיבה (אספירציה) חוזרת לפני ובזמן ההזרקה, והזרקה איטית במנות קטנות (אינקרמנטלית). ב. חישוב מינון בטוח מקסימלי: החישוב מתבסס על משקל המטופל ועל סוג חומר ההרדמה המקומי. לדוגמה: לידוקאין המינון המקסימלי עם אפינפרין בופיווקאין/רופיווקאין המינון המקסימלי יש לחשב את המינון על פי משקל גוף רזה (LBW) במטופלים עם השמנת יתר, ותמיד להשתמש במינון האפקטיבי הנמוך ביותר האפשרי. ג. בדיקות עזר: במטופל בריא (ASA 1), לרוב אין צורך בבדיקות דם שגרתיות לפני ניתוח אלקטיבי. עם זאת, יש לוודא: היסטוריה רפואית מלאה: לשלול אלרגיות, מחלות נוירולוגיות או לבביות. בדיקה גופנית: בדגש על אזור ההזרקה (לשלול זיהום) ובדיקה נוירולוגית בסיסית של הגף. קיום ציוד החייאה: יש לוודא שכל ציוד ההחייאה, כולל תרופות, חמצן, וערכת LAST (עם תמיסת שומן), זמין באופן מיידי.

א. שילוב חומרים וטעות בחישוב: מדוע אינו מומלץ: הרעילות של חומרי הרדמה מקומיים היא אדיטיבית (מצטברת). ערבוב של שני חומרים אינו מעלה את סף הבטיחות, אלא פשוט יוצר תערובת שהרעילות שלה היא סך הרעילויות של מרכיביה. הטעות הנפוצה: הטעות היא לחשב את המינון המקסימלי המותר לכל תרופה בנפרד (למשל, "חצי מנה של לידוקאין וחצי מנה של מרקאין זה בסדר"). הגישה הנכונה היא להתייחס למינונים כאל שברים מהמנה המקסימלית המותרת, ולוודא שהסכום שלהם אינו עולה על 1 (למשל, 0.5 מהמנה המקסימלית של לידוקאין + 0.5 מהמנה המקסימלית של מרקאין). עקב הסיכון לטעויות, הגישה המועדפת היא להשתמש בחומר אחד. ב. מרכיבי "ערכת LAST": תחליב שומנים 20% זהו האנטידוט והמרכיב החשוב ביותר. יש לוודא שיש מלאי מספק (לפחות 1000 סמ"ק) זמין באופן מיידי. פרוטוקול טיפול תרשים זרימה ברור ופשוט המפרט את המינונים ואת שלבי הטיפול ב-LAST. תרופות וציוד החייאה כולל תרופות לטיפול בפרכוסים (בנזודיאזפינים), תרופות ACLS (אך עם התאמות ל-LAST), וציוד מלא לניהול נתיב אוויר והנשמה.

א. חשיבות "מנת מבחן": מנת מבחן נועדה לזהות הזרקה תוך-וסקולרית לא מכוונת בשלב מוקדם. ביצוע: מזריקים מנה קטנה (3-5 סמ"ק) של חומר הרדמה מקומי המכיל אפינפרין בריכוז נמוך (למשל, 1:200,000, כלומר 5 מק"ג/סמ"ק). תגובה חיובית: אם המחט נמצאת בכלי דם, האפינפרין יגרום לעלייה חדה ומהירה בקצב הלב (מעל 20%) ובלחץ הדם תוך 30-60 שניות. זוהי התרעה ברורה שיש לעצור ולמקם את המחט מחדש. ב. טכניקת הזרקה נכונה: שאיבה (אספירציה) חוזרת לפני כל הזרקה, יש לשאוב בעדינות את המזרק. חזרה של דם היא סימן ברור להזרקה תוך-וסקולרית. עם זאת, אספירציה שלילית אינה שוללת זאת במאה אחוז. הזרקה איטית במנות קטנות יש להזריק את כל הנפח במנות קטנות (למשל, 3-5 סמ"ק כל פעם), תוך המתנה של 15-30 שניות בין מנה למנה. יש לשוחח עם המטופל ולשאול על תסמינים (סחרחורת, טעם מתכתי) תוך כדי ההזרקה. גישה זו מאפשרת לזהות סימני הרעלה מוקדמים, לפני שהוזרק כל המינון הטוקסי.

א. אבחנה והתקדמות צפויה: אבחנה: אלו הם הסימנים והתסמינים הקלאסיים של גירוי מערכת העצבים המרכזית (CNS Excitation), השלב הראשוני של הרעלה מערכתית של חומר הרדמה מקומי (LAST). התקדמות צפויה: אם לא יינתן טיפול, השלב הבא הוא התפתחות של פרכוס טוני-קלוני כללי, ולאחר מכן דיכוי של מערכת העצבים המרכזית (אובדן הכרה, קומה, ודום נשימה). ב. פעולות מיידיות: עצור הזרקה! הפעולה הראשונה והחשובה ביותר היא להפסיק מיד את הזרקת חומר ההרדמה המקומי. קרא לעזרה הכרז על מצב חירום ובקש עזרה (מרדים נוסף, אחות, עגלת החייאה). ניהול נתיב אוויר וחמצון יש לתת 100% חמצן במסיכה. יש להיות מוכנים לאבטח את נתיב האוויר (אינטובציה) אם המטופל יאבד הכרה או יפתח דום נשימה. טיפול בפרכוס יש לתת בולוס של בנזודיאזפין (מידזולם או דיאזפם) כדי למנוע או לטפל בפרכוס. יש להימנע מפרופופול במינון גבוה, שעלול להחמיר דיכוי לבבי.

א. מנגנון הקרדיו-טוקסיות: חומרי הרדמה מקומיים (במיוחד בופיווקאין) חוסמים תעלות נתרן תלויות-מתח לא רק בעצבים, אלא גם בתאי מערכת ההולכה ושריר הלב. חסימה זו גורמת ל: דיכוי ישיר של התכווצות המיוקרד אפקט אינוטרופי שלילי האטת ההולכה החשמלית בלב מה שמוביל להפרעות הולכה, ברדיקרדיה, ובסופו של דבר אסיסטולה או הפרעות קצב חדריות. הקישור של חומרים אלו לתעלות הנתרן בלב הוא חזק מאוד, מה שהופך את ההחייאה לקשה וממושכת. ב. הטיפול הספציפי (האנטידוט): במקביל לתחילת עיסויי חזה, יש להתחיל מיד במתן תחליב שומנים 20% (20% Lipid Emulsion). היגיון: זהו הטיפול המציל חיים. המנגנון המדויק עדיין נחקר, אך הסברה היא שהשומן יוצר "כיור שומני" (Lipid Sink) בדם, ה"שואב" את מולקולות חומר ההרדמה המקומי (שהן ליפופיליות) מרקמת הלב ומנטרל אותן. בנוסף, חומצות השומן מספקות אנרגיה ללב האיסכמי.

א. פרוטוקול מתן תחליב שומנים (20%): בולוס ראשוני 1.5 מ"ל לק"ג (של משקל גוף אידיאלי) הניתן במהירות על פני דקה. (למטופל של 70 ק"ג, זה כ-100 מ"ל). עירוי מתמשך מיד לאחר הבולוס, יש להתחיל עירוי בקצב של 0.25 מ"ל לק"ג לדקה. בולוסים חוזרים אם אין חזרת דופק, ניתן לחזור על הבולוס הראשוני פעם או פעמיים בהפרש של 5 דקות. משך הטיפול יש להמשיך את העירוי לפחות 10 דקות לאחר שהושגה יציבות המודינמית. ב. שינויים בפרוטוקול ACLS ב-LAST: יש לבצע שינויים חשובים בפרוטוקול הסטנדרטי: אדרנלין יש להשתמש במינונים קטנים ומופחתים של אדרנלין (למשל, בולוסים של פחות מ-1 מק"ג/ק"ג). מינונים גבוהים של אדרנלין עלולים להחמיר הפרעות קצב במצב זה. תרופות להימנע מהן וזופרסין, חוסמי תעלות סידן, חוסמי בטא: יש להימנע לחלוטין מתרופות אלו. הן עלולות להחמיר את הדיכוי הלבבי ואת הקריסה ההמודינמית. לידוקאין/פרוקאינאמיד יש להימנע לחלוטין ממתן חומרי הרדמה מקומיים אחרים לטיפול בהפרעות קצב.

א. סיבוכים וניהול מיידי: סיבוכים צפויים דיכוי לבבי ממושך: המטופל צפוי להישאר עם תפקוד לב ירוד וצורך בתמיכה אינוטרופית. סיבוכים נוירולוגיים: נזק מוחי היפוקסי עקב דום הלב. ARDS: עקב האספירציה האפשרית וההחייאה המסיבית. פנקראטיטיס/היפר-אמילזמיה: תופעת לוואי של מתן תחליב שומנים. תוכנית ניהול יש להשאיר את המטופל מונשם ומורדם, ולהעבירו להמשך טיפול בטיפול נמרץ. יש להתחיל תמיכה אינוטרופית ווזופרסורית לפי הצורך, ולהתחיל בפרוטוקול טיפול לאחר החייאה, כולל אפשרות ל-TTM (בקרת טמפרטורה). ב. הנחיות חשובות ל-ICU: אבחנה וטיפול ספציפי יש לדווח בבירור שהאירוע היה דום לב על רקע LAST, שטופל בתחליב שומנים. יש להעביר את פרטי המינונים שניתנו ולהמליץ על המשך העירוי לפי הפרוטוקול. שינויים בהחייאה יש להדגיש את השינויים בפרוטוקול ACLS שבוצעו, ולהזהיר מפני שימוש בתרופות מסוימות (וזופרסין, חוסמי בטא/סידן) ושימוש זהיר באדרנלין. ניטור מתמשך יש להמליץ על ניטור המודינמי מתקדם (אקו לב) להערכת תפקוד הלב, ניטור נוירולוגי צמוד (EEG), ומעקב אחר תפקודי לבלב. יש להדגיש כי ייתכן שיידרש טיפול תומך אינטנסיבי למשך ימים.