א. סיכונים עיקריים: סיכון ריאתי הסיכון המשמעותי ביותר הוא אי-ספיקה נשימתית לאחר הניתוח. המטופל כבר סובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), כפי שמשתקף בתפקודי הריאות הירודים שלו והיותו מעשן כבד. כריתת אונה שלמה תקטין עוד יותר את הרזרבה הריאתית שלו ותעמיד אותו בסיכון גבוה לסיבוכים כמו דלקת ריאות, קושי בגמילה מהנשמה ואף צורך בתמיכה נשימתית ממושכת. סיכון לבבי מטופל עם גורמי סיכון וסקולריים (גיל, עישון, סוכרת, יתר לחץ דם) נמצא בסיכון מוגבר לאירוע לבבי תוך-ניתוחי (כמו איסכמיה או אוטם שריר הלב). הניתוח עצמו, הכולל תנוחה צידית, הנשמה חד-ריאתית ותגובת סטרס ניכרת, מהווה עומס משמעותי על המערכת הקרדיווסקולרית. ב. הערכת סיכון ריאתי לאחר ניתוח: כדי להעריך אם המטופל יוכל לתפקד לאחר הניתוח, מחשבים את תפקודי הריאות הצפויים לאחר הכריתה (predicted postoperative - ppo): ppoFEV1 (ליטר) FEV1 התחלתי * (מספר הסגמנטים שיישארו / סה"כ סגמנטים) = 1.8 ליטר * (16/19) = כ-1.51 ליטר. ערך ppoFEV1 הנמוך מ-40% מהצפוי נחשב לסיכון גבוה. ppoDLCO חישוב דומה נעשה עבור ה-DLCO. ppoDLCO = 60% * (16/19) = כ-50.5%. גם כאן, ערך ppoDLCO הנמוך מ-40% מהצפוי נחשב לסיכון גבוה. הערכים של מטופל זה (ppoFEV1 ו-ppoDLCO מעל 40%) מציבים אותו בסיכון בינוני, והוא ככל הנראה יסבול את הניתוח, אך עם רזרבה נשימתית מוגבלת.

א. טכניקת הרדמה מועדפת: הטכניקה המיטבית היא הרדמה כללית מאוזנת משולבת עם הרדמה אפידורלית (Combined general-epidural anesthesia). הרדמה אפידורלית (Thoracic Epidural Analgesia) זהו המרכיב החשוב ביותר. קטטר אפידורלי שמוחדר בגובה החזי (T6-T8) לפני תחילת ההרדמה יספק שיכוך כאבים מעולה תוך-ניתוחית ולאחריה. הדבר יאפשר הפחתת השימוש באופיואידים סיסטמיים (המדכאים נשימה), יקל על הנשימה והפיזיותרפיה הנשימתית לאחר הניתוח, ויסייע בייצוב המודינמי. הרדמה כללית נדרשת כדי לאפשר הנשמה מכאנית ושליטה מלאה על המטופל. לרוב תתבסס על שילוב של גז הרדמה (כמו סבופלורן או דספלורן) עם תרופות תוך-ורידיות. הנשמה חד-ריאתית (One-Lung Ventilation - OLV) חיוני לבודד ולהשבית את הריאה הימנית כדי לאפשר למנתח שדה ניתוחי נקי ונייח. ב. ציוד מיוחד לניהול נתיב אוויר: טובוס כפול-לומן (Double-Lumen Tube - DLT): זהו הציוד העיקרי. זהו צינור הנשמה עם שני ערוצים נפרדים, אחד לכל ריאה, המאפשרים להנשים כל ריאה בנפרד או לבודד אחת מהן. הבחירה הנפוצה היא DLT שמאלי (Left-sided DLT) גם לניתוחי ריאה ימנית, מכיוון שהסיכון לחסימת הסעיף לאונה העליונה קטן יותר בצד שמאל. ברונכוסקופ גמיש (Fiberoptic Bronchoscope): חיוני לווידוא המיקום הנכון של ה-DLT לאחר החדרתו ולווידוא חוזר לאחר שינוי תנוחת המטופל. אופציה חלופית: ניתן להשתמש ב-Bronchial Blocker, שהוא בלון קטן המוחדר דרך טובוס רגיל לתוך הסימפון של הריאה המיועדת לניתוח וחוסם אותו. זה שימושי בחולים עם נתיב אוויר קשה, אך פחות יעיל בשאיבת הפרשות מהריאה המנותחת.

א. אינדוקציית הרדמה: האינדוקציה צריכה להיות חלקה ומבוקרת, בדומה לניתוחים גדולים אחרים. Pre-oxygenation מתן 100% חמצן למשך 3-5 דקות. אופיואיד מתן פנטניל (2-3 מק"ג/ק"ג) או סופנטניל כדי להקהות את התגובה הסימפטטית לאינטובציה. תרופה היפנוטית פרופופול (1.5-2.5 מ"ג/ק"ג) היא בחירה טובה למטופל יציב המודינמית. אם יש חשש לאי-יציבות, אטומידאט (0.3 מ"ג/ק"ג) היא חלופה מצוינת. משתק שרירים רוקורוניום (0.6-1 מ"ג/ק"ג) או משתק שרירים אחר יספק הרפיה טובה ויאפשר אינטובציה חלקה. סקסינילכולין פחות מועדף אם אין צורך באינטובציה מהירה, בשל תופעות הלוואי שלו (כאבי שרירים, פסיקולציות). ב. שלבי וידוא מיקום DLT עם ברונכוסקופ: שלב ראשון - וידוא בקנה הנשימה (Trachea) מעבירים את הברונכוסקופ דרך הלומן הטראכיאלי (הימני) של ה-DLT. יש לראות את הקרינה (Carina) ישר קדימה, ולוודא שהבלונית הברונכיאלית הכחולה (של הלומן השמאלי) נראית חודרת לסימפון השמאלי אך אינה חוסמת את הקרינה או את הסימפון הימני. שלב שני - וידוא בלומן הברונכיאלי (שמאלי) מוציאים את הברונכוסקופ ומעבירים אותו דרך הלומן הברונכיאלי (השמאלי). יש לראות את דופן הסימפון השמאלי, ובהמשך את הפיצול לאונה השמאלית העליונה והתחתונה. זה מאשר שהצינור לא נכנס עמוק מדי. וידוא סופי לאחר שינוי תנוחה לאחר שהמטופל מועבר לתנוחה הצידית (Lateral Decubitus), חובה לבצע בדיקה חוזרת עם הברונכוסקופ, שכן הצינור נוטה לזוז במהלך שינוי התנוחה.

א. הסיבה הפיזיולוגית להיפוקסמיה: הסיבה העיקרית היא הגברת הדלף התוך-ריאתי (Shunt). במהלך OLV, הריאה העליונה (הימנית, המנותחת) אינה מאווררת אך עדיין מקבלת זרימת דם (פרפוזיה). דם לא מחומצן זה זורם מהעורק הריאתי לווריד הריאתי ומתערבב עם הדם המחומצן המגיע מהריאה התלויה (השמאלית), ובכך מוריד את ריווי החמצן הכללי בדם העורקי. תופעה זו מוחמרת מכיוון שהריאה התלויה עלולה לפתח אזורי אטלקטזה (תמט) עקב לחץ המדיאסטינום וחלל הבטן. ב. אלגוריתם לטיפול בהיפוקסמיה ב-OLV: העלאת ריכוז החמצן (FiO2) ל-100% זהו הצעד הראשון, המהיר והפשוט ביותר. וידוא מיקום ה-DLT יש לוודא שהצינור לא זז. להעביר ברונכוסקופ כדי לוודא שהלומן הטראכיאלי פתוח ושהלומן הברונכיאלי אינו חוסם את האונה העליונה של הריאה המונשמת. אופטימיזציה של הריאה המונשמת (התלויה) ביצוע "סחיטה" ריאתית (Recruitment Maneuver) כדי לפתוח אטלקטזות בריאה השמאלית. הוספת PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) של 5-10 ס"מ מים לריאה המונשמת כדי לשמור על האלבאולות פתוחות בסוף הנשיפה. יש להיזהר לא להשתמש ב-PEEP גבוה מדי, שעלול להסיט דם לריאה הלא מונשמת. הפחתת זרימת הדם לריאה הלא-מונשמת (העליונה) המנתח יכול לסייע על ידי קשירה זמנית של העורק הריאתי של הריאה המנותחת, מה שיבטל את ה-shunt כמעט לחלוטין. יישום CPAP בריאה הלא-מונשמת ניתן לחבר מעגל CPAP (לחץ חיובי רציף) ללומן של הריאה העליונה ולספק חמצן בלחץ נמוך (5-10 ס"מ מים). זה מאפשר חמצון מסוים בריאה זו מבלי לנפח אותה ולהפריע למנתח. חזרה להנשמה דו-ריאתית אם כל הצעדים נכשלים וההיפוקסמיה מסכנת חיים, יש לבקש מהמנתח להפסיק זמנית ולחזור להנשים את שתי הריאות עד שהמצב יתייצב.

אסטרטגיית ניהול הנוזלים המומלצת היא גישה מגבילה (Restrictive fluid management). היגיון פיזיולוגי מתן עודף נוזלים תוך-ורידיים במהלך ניתוחי ריאות הוכח כמזיק. עודף נוזלים מעלה את הלחץ ההידרוסטטי בכלי הדם הריאתיים, ומגביר את הסיכון להיווצרות בצקת ריאות, במיוחד בריאה המנותחת שנחשפה לטראומה כירורגית ולאיסכמיה-רפרפוזיה. בצקת ריאות לאחר הניתוח עלולה להוביל ל-ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), סיבוך קשה עם תמותה גבוהה. יישום קליני המטרה היא לשמור על מאזן נוזלים קרוב לאפס. יש לתת נוזלים רק כדי להחליף את איבוד הדם והפסדים הכרחיים אחרים. יש להימנע ממתן "בולוסים" גדולים של קריסטלואידים. אם יש אי-יציבות המודינמית, יש לשקול שימוש בוזופרסורים במינון נמוך במקום מתן נוזלים אגרסיבי. לרוב שואפים לתת פחות מ-1.5-2 ליטר נוזלים במהלך כל הניתוח.

קריטריונים לאקסטובציה: ההחלטה על אקסטובציה לאחר ניתוח ריאות היא קריטית. שני המדדים החשובים ביותר הם: יכולת חמצון ונשימה מספקת המטופל צריך לשמור על סטורציה מעל 92% עם FiO2 נמוך (פחות מ-50%), לנשום באופן ספונטני עם נפחי נשימה מספקים, וגזים בדם צריכים להיות תקינים (ללא חמצת או היפרקרביה משמעותית). ערנות מלאה, כוח שרירים תקין וניהול כאב יעיל המטופל חייב להיות ער לחלוטין, מסוגל להגן על נתיב האוויר שלו (להשתעל), ובעל כוח שרירים מספק כדי לנשום ביעילות. בנוסף, חיוני לוודא שההרדמה האפידורלית פועלת היטב ומספקת שיכוך כאבים יעיל, שכן כאב חזק ימנע ממנו לנשום עמוק. חלופה בטוחה: אם יש ספק קל שבקלים לגבי יכולתו של המטופל לעמוד בקריטריונים, האופציה הבטוחה ביותר היא להעבירו לטיפול נמרץ כשהוא מונשם ומורדם. אין לקחת סיכון עם אקסטובציה גבולית. בטיפול נמרץ ניתן יהיה לייצב אותו באופן מלא, לבצע גמילה הדרגתית ומבוקרת מהנשמה, ולבצע אקסטובציה בתנאים אופטימליים למחרת.

שלושת המרכיבים החשובים ביותר בניהול לאחר הניתוח הם: שיכוך כאבים אופטימלי זהו המרכיב החשוב ביותר. יש להמשיך את העירוי דרך הקטטר האפידורלי. שיכוך כאבים יעיל מאפשר למטופל לנשום עמוק, להשתעל, לשתף פעולה עם פיזיותרפיה נשימתית, ולהתנייד מוקדם. כל אלו חיוניים למניעת סיבוכים ריאתיים. יש לנטר את תופעות הלוואי של האפידורל (תת-לחץ דם, חולשת רגליים). פיזיותרפיה נשימתית אגרסיבית יש להתחיל בהקדם האפשרי. זה כולל עידוד לשיעול, נשימות עמוקות, שימוש במתקני נשימה תמריציים (Incentive Spirometry) והושבה בכורסה או ניוד מוקדם. המטרה היא למנוע אטלקטזות, לפנות הפרשות ולשפר את תפקוד הריאה הנותרת. ניטור נשימתי והמודינמי צמוד יש לנטר בקפידה את קצב הנשימה, מאמץ הנשימה, סטורציית החמצן, לחץ הדם והדופק. יש לשים לב לסימנים של דימום, דלף אוויר מנקז החזה, או התפתחות של אי-ספיקה נשימתית. יש לספק חמצן משלים לפי הצורך כדי לשמור על סטורציה תקינה.