האבחנה הסבירה ביותר האבחנה הסבירה ביותר בהתבסס על הסיפור הקליני (כאב ראש "רעם", אובדן הכרה) היא דימום תת-עכבישי (Subarachnoid Hemorrhage - SAH) כתוצאה מקרע של מפרצת מוחית. הצעדים הראשונים בהערכה: הערכה מהירה של ABC: וידוא נתיב אוויר פתוח ומוגן, נשימה מספקת וייצוב המודינמי הערכה נוירולוגית בסיסית: קביעת ציון גלאזגו (GCS), הערכת גודל ותגובת אישונים, וחיפוש אחר חסרים נוירולוגיים מוקדיים איסוף אנמנזה ממוקדת: מהמשפחה ומכל גורם אפשרי. יש להתמקד במחלות רקע, תרופות (במיוחד נוגדי קרישה ונוגדי טסיות), אלרגיות, והרדמות קודמות בדיקות ונתוני עזר בדיקות דם: ספירה מלאה, תפקודי קרישה מלאים (PT/PTT/INR), אלקטרוליטים ותפקודי כליות, סוג דם וסקר נוגדנים אק"ג 12-לידים: לזיהוי שינויים הקשורים ל-SAH (שינויי ST-T, גלי U, הארכת QT והפרעות קצב) צילום חזה: להערכת מצב הריאות, במיוחד אם היה אירוע של אספירציה בזמן אובדן ההכרה גישה ל-CT מוח: להבנת היקף הדימום, נוכחות הידרוצפלוס, בצקת מוחית או סימני לחץ תוך-גולגולתי מוגבר מטרות טיפול מיידיות מניעת דימום חוזר: שליטה קפדנית בלחץ הדם - שמירה על לחץ דם סיסטולי מתחת ל-160 ממ"כ, תוך שימוש בתרופות תוך-ורידיות קצרות טווח (לבטאלול 5-10 מ"ג או ניקרדיפין 2-15 מ"ג/שעה) ניהול לחץ תוך-גולגולתי (ICP): הרמת ראש המיטה, שמירה על נורמוקפניה, ושקילת טיפול היפראוסמוטי (מניטול 0.25-1 גר'/ק"ג או סליין היפרטוני 3% במינון 2-4 מ"ל/ק"ג) טיפול תומך: משככי כאבים (למניעת עליות לחץ דם וכאב), טיפול נוגד בחילות, ומניעת פרכוסים

יציבות המודינמית קפדנית יש להימנע מתנודות חריפות בלחץ הדם: תת-לחץ דם יפגע בלחץ הזילוח המוחי (CPP = MAP - ICP) ויכול לגרום לאיסכמיה יתר לחץ דם מעלה את הלחץ הטראנס-מוראלי על דופן המפרצת ומגביר את הסיכון לקרע חוזר שליטה על ה-ICP יש להימנע מכל גורם שעלול להעלות ICP: היפוקסיה, היפרקפניה גירוי סימפתטי (בזמן לרינגוסקופיה ואינטובציה) שיעול או מאמץ יצירת תנאים כירורגיים אופטימליים יש לספק למנתח מוח רפוי ונינוח ("Slack Brain") באמצעות: ניקוז CSF תרופות היפראוסמוטיות השפעת חומרי ההרדמה על נפח הדם המוחי (CBV) אפשרות להתעוררות מהירה בסוף הניתוח, רצוי לאפשר הערכה נוירולוגית מהירה, אם המצב הקליני מאפשר זאת אפשרויות להשראת הרדמה (אינדוקציה) תרופות אינדוקציה פרופופול: מוריד CMRO2, CBF ו-ICP. מינון: 1-2 מ"ג/ק"ג בהזרקה איטית אטומידאט: יציבות המודינמית טובה. מוריד CMRO2 ו-ICP. מינון: 0.2-0.3 מ"ג/ק"ג תיאופנטל: מוריד CMRO2 ו-ICP, אך עלול לגרום לתת-לחץ דם. מינון: 3-5 מ"ג/ק"ג קטמין: יש להימנע ממנו כחומר אינדוקציה יחיד במטופלים אלו תרופות נלוות (אדג'וונטים) אופיאטים: פנטניל 5-10 מק"ג/ק"ג או רמיפנטניל 0.5-1 מק"ג/ק"ג לפני הלרינגוסקופיה לידוקאין: 1.5 מ"ג/ק"ג תוך-ורידי כ-90 שניות לפני האינטובציה אזמולול: 0.5-1 מ"ג/ק"ג לשליטה בדופק ובלחץ הדם הגישה המועדפת אינדוקציה איטית ומבוקרת: מתן מוקדם של אופיאט במינון גבוה מתן איטי של פרופופול או אטומידאט ניטור רציף של לחץ הדם טיפול מיידי בכל תנודה המודינמית

ניטור סטנדרטי אק"ג 5-לידים (עם יכולת ניתוח ST) סטורציה קפנוגרפיה מד לחץ דם לא פולשני טמפרטורה ניטור פולשני קו עורקי: חיוני והכרחי. מאפשר מדידה רציפה ומדויקת של לחץ הדם ודגימת דם תכופה צנתר ורידי מרכזי (CVC): מומלץ מאוד. מאפשר מתן תרופות וזואקטיביות, מדידת CVP, וגישה ורידית גדולה קטטר שתן: חיוני לניטור תפוקת השתן, במיוחד אם משתמשים בטיפול אוסמוטי ניטור נוירולוגי (אם זמין) ניטור EEG מעובד: BIS או SedLine לטיטרציה של חומרי הרדמה ולזיהוי דיכוי מוחי עמוק פוטנציאלים מעוררים: SSEP/MEP אם יש סיכון לאיסכמיה באזורים ספציפיים ניהול האוורור ומאזן הגזים בדם PaCO2 זרימת הדם המוחית (CBF) רגישה מאוד לשינויים ב-PaCO2: היפרקפניה: גורמת לוזודילטציה מוחית, מעלה CBV ו-ICP היפוקפניה: גורמת לוזוקונסטריקציה מוחית ומורידה ICP, אך היפוקפניה קיצונית עלולה לגרום לאיסכמיה מוחית המטרה: נורמוקפניה או היפוקפניה קלה, עם ערך מטרה של PaCO2 סביב 30-35 ממ"כ PaO2 יש לשמור על חמצון תקין: היפוקסמיה: מזיקה ביותר וגורמת לוזודילטציה מוחית המעלה ICP היפראוקסיה: אין עדויות שתומכות בשימוש בהיפראוקסיה, והיא עלולה לגרום לנזק חמצוני המטרה: לשמור על PaO2 בטווח התקין-גבוה, מעל 100 ממ"כ, וסטורציה מעל 95%

פעולות מיידיות במצב של קרע מפרצת וירידת לחץ דם תקשורת להכריז בקול רם על המצב לכל הצוות בחדר. לאשר קבלת ההודעה מהמנתח. החייאה המודינמית הפסקת כל חומרי ההרדמה הגורמים לוזודילטציה מתן בולוסים של וזופרסורים: פנילאפרין 50-200 מק"ג או נוראפינפרין 8-16 מק"ג מתן נוזלים ומוצרי דם לפי פרוטוקול עירוי מסיבי הורדת לחץ מקומי על המפרצת יצירת תת-לחץ דם מבוקר (MAP של 40-50 ממ"כ) לדקות בודדות דחיסה של עורקי הצוואר (קרוטידים) באופן ידני הגנה מוחית מתן תרופות להורדת CMRO2: בולוס של פרופופול 0.5-1 מ"ג/ק"ג או תיאופנטל 2-3 מ"ג/ק"ג ליצירת דיכוי מוחי עמוק מטרות הטיפול המטרה הראשונית לאפשר למנתח שליטה כירורגית על מקור הדימום. זהו הצעד החשוב ביותר. כל הפעולות האחרות נועדו לקנות זמן ולאפשר זאת. המטרה השנייה לשמור על זילוח דם לאיברים חיוניים (לב, כליות, ושאר המוח) בזמן הדימום וההתערבות. השגת המטרות תת-לחץ דם מבוקר: שילוב של חומרי הרדמה, וזודילטורים, או אדנוזין (50-100 מק"ג בבולוס מהיר) החייאת נפח ודם: מתן מאוזן של מוצרי דם ביחס של 1:1:1 (דם:פלזמה:טסיות) הגנה מוחית פרמקולוגית: שימוש בברביטורטים או פרופופול להשראת burst suppression

בחירה בין הרדמה נדיפה ל-TIVA הרדמה נדיפה השפעות מוחיות: גורמת לוזודילטציה מוחית תלוית-מינון מעלה CBF ו-CBV, ועלולה להעלות ICP מדכאת CMRO2 בריכוזים נמוכים (< 1 MAC), ההשפעה על ICP מינימלית יתרונות: קל לנטר את ריכוזם התעוררות מהירה יחסית (במיוחד סבופלורן ודספלורן) חסרונות: הווזודילטציה המוחית עלולה להחמיר ICP גבוה מקשה על השגת "מוח רפוי" הרדמה תוך-ורידית מלאה (TIVA) השפעות מוחיות: פרופופול גורם לוזוקונסטריקציה מוחית מוריד CMRO2, CBF, ו-ICP משמר את האוטורגולציה המוחית משמר את התגובתיות ל-CO2 יתרונות: תנאים המודינמיים מוחיים עדיפים (ICP נמוך יותר) מספק "מוח רפוי" יותר התעוררות מהירה וחלקה (עם רמיפנטניל) פחות בחילות והקאות לאחר הניתוח חסרונות: דורש משאבות עירוי מדויקות אין ניטור ישיר של ריכוז התרופה בדם סיכון למודעות אם העירוי מופסק בטעות הבחירה המועדפת: במקרה של SAH עם חשד ל-ICP מוגבר, TIVA עם פרופופול (4-12 מ"ג/ק"ג/שעה) ורמיפנטניל (0.05-0.2 מק"ג/ק"ג/דקה) נחשבת לרוב לבחירה העדיפה בשל השפעותיה המיטיבות על הפיזיולוגיה המוחית והתנאים הכירורגיים. טיפול אוסמוטי תפקיד הטיפול האוסמוטי מטרתו להוריד את ה-ICP ולהשיג "מוח רפוי" (brain relaxation) על ידי יצירת מפל אוסמוטי בין הפלזמה לרקמת המוח. המים עוברים מהמוח אל כלי הדם, נפח המוח יורד, וה-ICP פוחת. מניטול (20%) מינון: 0.25-1 גר'/ק"ג יתרונות: מפחית צמיגות הדם, גורם לווזוקונסטריקציה מוחית קלה חסרונות: משתן אוסמוטי, עלול לגרום לתת-לחץ דם, אפקט ריבאונד סליין היפרטוני (3%) מינון: 2-4 מ"ל/ק"ג יתרונות: פחות משפיע על מאזן הנוזלים הכללי, עדיף בחולים היפוולמיים חסרונות: עלול לגרום להיפרנתרמיה והיפרכלורמיה עיתוי המתן יש לתת את הטיפול האוסמוטי בתיאום עם המנתח, בדרך כלל כ-15-20 דקות לפני פתיחת הדורה. מתן מוקדם מדי יגרום לכך ששיא ההשפעה יחלוף לפני שהמנתח זקוק לה. מתן מאוחר מדי לא יספק תנאים אופטימליים בזמן הקריטי.

וזוספאזם מוחי (Cerebral Vasospasm) הסיבוך העיקרי המאפיין את התקופה שבין היום ה-4 ליום ה-14 לאחר ה-SAH הוא וזוספאזם מוחי. הגדרה: היצרות של עורקים מוחיים, הגורמת לירידה בזרימת הדם ועלולה להוביל לאיסכמיה מוחית מאוחרת (DCI) ולנזק נוירולוגי קבוע. טיפול משולש H (Triple-H therapy): יתר לחץ דם (Hypertension): עליית לחץ דם מערכתי באופן יזום באמצעות נוראפינפרין (0.05-0.5 מק"ג/ק"ג/דקה) אאו-וולמיה (Eu-volemia): שמירה על מאזן נוזלים תקין המודילוציה (Hemodilution): פחות מקובלת כיום סיבוכים נוספים הידרוצפלוס הצטברות של CSF בחדרי המוח עקב חסימת מסלולי הניקוז על ידי הדם. יכול להיות אקוטי (דורש החדרת נקז חדרי חיצוני - EVD) או כרוני. היפונתרמיה שכיח מאוד. יכול לנבוע מתסמונת אובדן המלח המוחי (CSW) או מתסמונת ההפרשה הלא תואמת של הורמון נוגד השתנה (SIADH). האבחנה ביניהן קריטית כי הטיפול שונה. סיבוכים לבביים "הלם לבבי נוירוגני" (Stunned myocardium), הפרעות קצב, ושינויי אק"ג שכיחים מאוד ויש לנהלם בהתאם. פרכוסים יכולים להופיע כתוצאה מהדימום והגירוי המוחי. ניתן לשקול מתן פרופילקטי של תרופות אנטי-אפילפטיות (לבטירצטם 500-1000 מ"ג פעמיים ביום). סיבוכים של שכיבה ממושכת תסחיף ריאתי (DVT/PE), דלקת ריאות. יש לשקול פרופילקסיס מוקדם לפקקת ורידים עמוקה.

שיקולים לגבי אקסטובציה שיקולים בעד אקסטובציה מאפשרת הערכה נוירולוגית מיידית ומדויקת (בדיקת GCS, חסרים מוקדיים) מפחיתה את הסיכונים הכרוכים בהנשמה מכאנית ממושכת (דלקת ריאות, נזק לריאות) שיקולים נגד אקסטובציה מהלך ניתוחי סוער: קרע של המפרצת, דימום מסיבי, או חוסר יציבות המודינמית בצקת מוחית משמעותית: מוח "מתוח" ובצקתי במהלך הניתוח ניתוח ארוך מאוד: עם תזוזות נוזלים גדולות מצב נוירולוגי ירוד לפני הניתוח ההחלטה: לאור המצב הראשוני (בלבול, נמנום) והסיכון הגבוה לסיבוכים, הגישה השמרנית והבטוחה יותר היא להעביר את המטופלת מונשמת ומורדמת קלות לטיפול נמרץ, ולאפשר התעוררות איטית ומבוקרת בסביבה מנוטרת. אם היה אירוע של קרע תוך-ניתוחי, יש להשאירה מונשמת ומורדמת עמוקות. נקודות קריטיות להעברה לטיפול נמרץ סיכום קצר שם, גיל, אבחנה (SAH מקרע מפרצת), ניתוח שבוצע (קליפינג/קויילינג). מצב נוירולוגי פרה-אופרטיבי ציון GCS, חסרים נוירולוגיים. מהלך ההרדמה והניתוח אירועים חריגים: פירוט מדויק אם היה קרע, כמה דם אבד, ערכי לחץ הדם הנמוכים ביותר ניהול המודינמי: תרופות וזואקטיביות והמינונים שלהן מאזן נוזלים: כמות נוזלים, דם ומוצריו שניתנו. תפוקת שתן תוכנית להמשך טיפול מטרות לחץ דם: יעד ברור ללחץ הדם (למשל, "לשמור MAP בין 70-90") ניהול אוורור: אם מונשמת, מטרות החמצון וה-CO2 תוכנית אנלגזיה וסדציה: פנטניל 25-100 מק"ג/שעה, פרופופול 10-50 מק"ג/ק"ג/דקה ניהול ספציפי ל-SAH: נימודיפין 60 מ"ג כל 4 שעות למניעת וזוספאזם, מעקב אחר נתרן דגלים אדומים יש להדגיש בפני הצוות לחפש סימנים של דימום חוזר, וזוספאזם, או הידרוצפלוס.