א. ממצאים קליניים ליתר-תריסיות בלתי מאוזנת: התמונה הקלינית כולה מצביעה על חוסר איזון: טכיקרדיה סינוס במנוחה (115 לדקה): אחד הסימנים הרגישים ביותר לעודף הורמוני תריס. יתר לחץ דם סיסטולי: נגרם מהעלייה בתפוקת הלב. חרדה ורעד: ביטויים של גירוי יתר של מערכת העצבים המרכזית. הזעה וחוסר סבילות לחום: ביטוי של המצב ההיפר-מטבולי. הודאה בהיענות ירודה לטיפול: זהו המידע הקריטי ביותר, המאשר את החשד הקליני. ב. טריגרים למשבר תריסי: 1. הזיהום החריף (דלקת התוספתן) כל זיהום או מחלה חריפה מהווים סטרס פיזיולוגי קשה, שעלול לעורר שחרור מסיבי של הורמוני תריס ולהוביל לסערה. 2. הניתוח וההרדמה הסטרס הכירורגי, כאב, וגירוי סימפטטי במהלך אינטובציה או מניפולציה כירורגית הם טריגרים חזקים ביותר למשבר. ג. בדיקות מעבדה: תפקודי בלוטת התריס (TFTs) TSH, T3, T4. יש לצפות לראות TSH מדוכא מאוד (קרוב לאפס) ורמות גבוהות של T3 ו-T4 חופשי, המאשרים יתר-תריסיות ביוכימית. אלקטרוליטים וגלוקוז מצב היפר-מטבולי עלול לגרום להיפרגליקמיה והפרעות אלקטרוליטריות. אק"ג להערכת הטכיקרדיה ולחיפוש סימני איסכמיה או עומס על הלב.

א. מטרת העל ועקרונות: מטרת העל היא למנוע כל גירוי של המערכת הסימפטטית. הורמוני התריס גורמים לריבוי קולטנים בטא-אדרנרגיים, והלב רגיש ביותר לקטכולאמינים. העיקרון המנחה: יש לבחור תרופות הרדמה המדכאות את המערכת הסימפטטית, מספקות יציבות המודינמית, ונמנעות משחרור קטכולאמינים אנדוגניים. יש להשיג רמת הרדמה עמוקה לפני כל גירוי כואב (כמו אינטובציה או חתך עור). ב. תרופות חיוניות לטיפול במשבר: יש להכין מראש "ערכת סערה תריסית": חוסמי בטא קצרי-טווח אזמולול (Esmolol) בעירוי ובבולוסים. זוהי התרופה החשובה ביותר לשליטה בטכיקרדיה ובהשפעות הקרדיווסקולריות. תרופות אנטי-תירואידיות פרופילתיואורציל (PTU) (שניתן דרך זונדה) או מתימזול, כדי לחסום ייצור נוסף של הורמוני תריס. סטרואידים הידרוקורטיזון או דקסמתזון תוך-ורידי. סטרואידים מפחיתים את המעבר של T4 ל-T3 (הצורה הפעילה יותר) ומספקים תמיכה במצב של אי-ספיקת אדרנל יחסית הנגרמת מהסטרס. תמיסת יוד לוגול או אשלגן יודיד (SSKI): ניתנת לאחר מתן PTU, וחוסמת את שחרור הורמוני התריס המאוחסנים בבלוטה. אמצעי קירור שמיכות קירור, שקיות קרח, ונוזלים תוך-ורידיים קרים.

א. תוכנית אינדוקציה "חלקה": Premedication מתן מינון קטן של בנזודיאזפין (מידזולם) להפחתת חרדה. טיפול מונע מתן בולוס של אזמולול ו/או אופיואיד חזק (כמו פנטניל או רמיפנטניל) לפני האינדוקציה, כדי להקהות את התגובה הסימפטטית הצפויה ללרינגוסקופיה. תרופה היפנוטית פרופופול היא בחירה טובה, שכן היא מדכאת את המערכת הסימפטטית. יש לתת אותה בטיטרציה זהירה כדי למנוע תת-לחץ דם. אטומידאט היא חלופה סבירה. משתק שרירים כל משתק שרירים נון-דה-פולריזנטי מתאים. העמקת הרדמה יש לוודא רמת הרדמה עמוקה (למשל, על ידי העלאת ריכוז גז ההרדמה) לפני ביצוע האינטובציה. ב. מדוע יש להימנע מקטמין: קטמין גורם לגירוי ישיר של המערכת הסימפטטית ושחרור קטכולאמינים אנדוגניים. במטופלת עם יתר-תריסות, שהלב שלה רגיש ביותר לקטכולאמינים, מתן קטמין עלול לגרום לטכיקרדיה ויתר לחץ דם חמורים, ולהיות הטריגר הישיר לסערה תריסית.

א. אבחנה ומנגנון: סערה תריסית (Thyroid Storm) מנגנון: מצב זה מאופיין בפירוק קטבולי קיצוני הנובע משחרור פתאומי ומסיבי של הורמוני תריס למחזור הדם. התוצאה היא האצה דרמטית של כל התהליכים המטבוליים בגוף, לצד רגישות-יתר קיצונית של המערכת הסימפטטית. ביטויים קליניים כוללים תסמינים קרדיווסקולריים (טכיקרדיה, תפוקת לב גבוהה, יתר לחץ דם), תסמינים נוירולוגיים (אי-שקט, דליריום), והפרעות מטבוליות (היפרתרמיה, היפרגליקמיה). ב. אבחנה מבדלת עיקרית: האבחנה המבדלת החשובה ביותר שיש לשלול היא היפרתרמיה ממאירה (Malignant Hyperthermia - MH). EtCO2 הסימן המוקדם והבולט ביותר ב-MH הוא עלייה חדה ופתאומית ב-EtCO2, המעידה על היפר-מטבוליזם בשרירים. בסערה תריסית, עליית ה-EtCO2 קיימת אך לרוב הדרגתית ופחות דרמטית. קשיון שרירים קשיון שרירים (במיוחד של שרירי הלעיסה) הוא סימן פתוגנומוני ל-MH ואינו נצפה בסערה תריסית. תגובה לטיפול מטופל עם MH לא יגיב לטיפולים המיועדים לסערה תריסית (כגון חוסמי בטא), אלא רק למתן דנטרולן.

א. תוכנית טיפול תרופתי: חסימת בטא יש להתחיל מיד בעירוי אזמולול ולתת בולוסים חוזרים לשליטה בקצב הלב ובמצב ההמודינמי. זוהי הפעולה הראשונית והחיונית ביותר להצלת חיים במצב זה. חסימת ייצור ושחרור הורמוני תריס מתן פרופילתיואורציל (PTU) דרך זונדה (או פומית, אם המצב מאפשר). מתן סטרואידים (לדוגמה, הידרוקורטיזון) תוך-ורידי. לאחר מתן PTU, יש לתת תמיסת יוד (כגון תמיסת לוגול או אשלגן יודיד) כדי לחסום את שחרור הורמוני התריס המאוחסנים בבלוטה. העמקת הרדמה יש להעמיק את ההרדמה (למשל, באמצעות פרופופול או גז נדיף) על מנת לדכא את המערכת הסימפטטית ולהפחית את הגירוי. ב. פעולות תומכות חיוניות: עדכון המנתח וסיום הניתוח יש להודיע מיד למנתח על התפתחות המשבר ולבקש ממנו לסיים את הפרוצדורה הכירורגית במהירות המרבית האפשרית. קירור אגרסיבי יש להתחיל באופן מיידי באמצעי קירור חיצוניים (כגון שמיכות קירור, שקיות קרח) ופנימיים (לדוגמה, מתן נוזלים תוך-ורידיים קרים, שטיפת קיבה במים קרים). תיקון הפרעות מטבוליות יש לטפל בחמצת (באמצעות ביקרבונט), בהיפרגליקמיה (באינסולין), ולספק נוזלים לטיפול בהתייבשות הנגרמת מחום והזעה מוגברים. ניטור ובדיקות דם יש לשלוח בדיקות חוזרות של גזים בדם, אלקטרוליטים ותפקודי בלוטת התריס כדי לנטר את תגובת המטופלת לטיפול.

א. החלטה על אקסטובציה: יש להשאיר את המטופלת מונשמת ומורדמת. נימוק: סערה תריסית היא מצב קריטי עם תמותה גבוהה. גם לאחר ייצוב ראשוני, המטופלת נמצאת במצב היפר-מטבולי שברירי ועלולה להידרדר שוב. יקיצה מהרדמה תהווה סטרס נוסף. היא דורשת המשך טיפול אינטנסיבי, ניטור פולשני, סדציה, ולעיתים אף שיתוק שרירים כדי להפחית את ייצור החום. ב. תוכנית לשיכוך כאבים: יש לספק שיכוך כאבים יעיל כדי למנוע סטרס סימפטטי. הגישה: אנלגזיה מולטי-מודאלית תוך-ורידית אקמול: ניתן לתת באופן קבוע. אקמול הוא גם מוריד חום (אנטי-פירטי), תכונה רצויה במיוחד במקרה זה. אופיואידים: יש להשתמש בעירוי של אופיואיד קצר-טווח (כמו פנטניל או רמיפנטניל) כחלק מהסדציה והאנלגזיה. חסם אזורי: ניתן לבצע חסם עצבי של דופן הבטן (כמו TAP block) כדי להפחית את הצורך באופיואידים סיסטמיים.

א. יחידת אשפוז: המטופלת חייבת להיות מאושפזת ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) להמשך ניטור וטיפול אינטנסיבי. ב. הנחיות חשובות ל-ICU: אבחנה וטיפול במשבר יש לדווח בבירור על האבחנה של סערה תריסית תוך-ניתוחית. יש להעביר את כל הטיפולים שניתנו (אזמולול, PTU, סטרואידים) ואת התגובה אליהם. יש להדגיש את הצורך בהמשך הטיפול התרופתי הספציפי (חוסמי בטא, תרופות אנטי-תירואידיות וכו') על פי פרוטוקול. ניהול היפרתרמיה וסטרס מטבולי יש להדגיש את החשיבות של המשך ניטור טמפרטורה וקירור אקטיבי עד להשגת נורמותרמיה. יש להנחות על ניטור גלוקוז צמוד וטיפול בהיפרגליקמיה. תמיכה רב-מערכתית סערה תריסית עלולה לגרום לאי-ספיקת לב עם תפוקה גבוהה, הפרעות קצב, וקריסת מערכות. יש להנחות על ניטור המודינמי פולשני, שמירה על מאזן נוזלים קפדני, והיערכות לתמיכה במערכות נוספות לפי הצורך. יש להדגיש את החשיבות של ייעוץ אנדוקרינולוגי דחוף להמשך הטיפול.