מדדי אקו ל-Severe AS: שטח מסתם (Valve Area) קטן מ-1.0 סמ"ר (או < 0.6 סמ"ר למ"ר שטח גוף). מפל לחצים ממוצע (Mean Gradient) מעל 40 mmHg. מהירות סילון מקסימלית (Peak Jet Velocity) מעל 4.0 m/s. פתולוגיה נלווית: היפרטרופיה קונצנטרית של חדר שמאל (LVH) והפרעה דיאסטולית (Diastolic Dysfunction). החדר הופך לנוקשה ותלוי מאוד ב"בעיטה האטריאלית" (Atrial Kick) למילוי. משמעות הסימפטומים: הופעת סימפטומים בחולה עם AS מסמנת ירידה דרמטית בתוחלת החיים. ללא ניתוח: אנגינה = כ-5 שנים, סינקופה = כ-3 שנים, אי ספיקת לב (Dyspnea) = כ-2 שנים עד לתמותה. זהו האינדיקטור המרכזי לצורך בהתערבות כירורגית דחופה. צנתור כלילי: שכיחות מחלה כלילית (CAD) בחולים עם AS היא גבוהה (כ-50% בחולים עם אנגינה). אנגינה ב-AS יכולה להופיע גם ללא חסימה כלילית (עקב היפרטרופיה וצריכת חמצן גבוהה של שריר הלב מול לחץ תוך-חדרי גבוה). חייבים להבדיל בין השניים. שינוי תוכנית: אם יש מחלה כלילית משמעותית, הניתוח יהפוך למשולב: CABG + AVR. זה מאריך את זמני המשאבה ומעלה את הסיכון הניתוחי.

מטרות המודינמיות (חוק ה-Sixty-Sixty): קצב (Rate) נמוך-נורמלי (60-80). המטרה: Slow. מקצב (Rhythm) סינוס (Sinus Rhythm) הוא קריטי. Preload מלא/גבוה (Full). החדר הנוקשה דורש לחץ מילוי גבוה. Afterload שמור/גבוה (Tight). יש לשמור על לחץ דם סיסטמי (SVR) כדי להבטיח פרפוזיה כלילית (CPP). הימנע מהיפוטנשן. סכנת הטכיקרדיה: טכיקרדיה היא "האויב" ב-AS משתי סיבות עיקריות: ירידה באספקה קיצור זמן הדיאסטולה (הזמן בו הלב מתמלא וגם מקבל אספקת דם כלילית). בחדר היפרטרופי, הפרפוזיה הכלילית היא קריטית ומוגבלת גם כך. עלייה בדרישה קצב מהיר מעלה דרמטית את צריכת החמצן של שריר הלב (MVO2). השילוב מוביל לאיסכמיה מהירה וכשל לבבי.

Arterial Line: חובה לבצע לפני האינדוקציה (Awake Arterial Line). ב-AS קריטי, נפילות לחץ דם צריכות להיות מטופלות תוך שניות ("Beat-to-beat management"). מדידת לחץ דם לא פולשנית (NIBP) היא איטית מדי ולא מדויקת במצבי קיצון אלו. תרופת אינדוקציה: Etomidate היא לרוב הבחירה המועדפת בשל היציבות ההמודינמית (מינימום שינוי ב-SVR ובקונטרקטיליות). מינון טיפוסי: 0.2-0.3 mg/kg. ניתן להשתמש ב-Propofol במינונים נמוכים מאוד ובטיטרציה זהירה (High opioid technique) במינון של 0.5-1 mg/kg, אך הסיכון לווזודליטציה גדול יותר. המטרה היא להימנע מכל ירידה ב-SVR. Nodal Rhythm והיפוטנשן: מנגנון: אובדן ה"בעיטה האטריאלית" (Atrial Kick). בחולה עם LVH ו-Diastolic Dysfunction, כיווץ העליות תורם עד 40% למילוי החדר (במקום 20% בלב בריא). אובדן התרומה הזו גורם לירידה דרמטית ב-Stroke Volume. טיפול: החזרת קצב סינוס או קיצוב עלייתי אם אפשרי. תרופתית: Phenylephrine 50-100 mcg bolus להעלאת SVR ופרפוזיה, ולעיתים Atropine 0.5 mg או Ephedrine 5-10 mg אם הדופק איטי, אך המטרה היא סנכרון (Synchrony). במצבים קיצוניים - היפוך חשמלי.

סיכון ביתר לחץ דם: על פי חוק Laplace, המתח על הדופן (Wall Tension) הוא מכפלת הלחץ ברדיוס. בחדר היפרטרופי עם לחץ תוך-חדרי עצום (כדי להתגבר על המסתם המוצר), עלייה נוספת בלחץ הסיסטמי מעלה את צריכת החמצן בצורה קיצונית ומסכנת את הלב בכשל איסכמי אקוטי. טיפול: הצעד הראשון הוא העמקת ההרדמה (Fentanyl 2-5 mcg/kg/Propofol 20-50 mg bolus/Gas), שכן סביר שזהו גירוי סימפטתי לכאב. Esmolol (חוסם בטא קצר טווח) במינון של 0.5-1 mg/kg bolus או אינפוזיה של 50-200 mcg/kg/min הוא מצוין לשליטה גם בדופק וגם בלחץ הדם מבלי לגרום לתת-לחץ דם ממושך. יש להיזהר מווזודליטטורים טהורים (כמו ניטרוגליצרין) שיגרמו לטכיקרדיה רפלקסיבית. היפוטנשן פתאומי בקנולציה: טכני: לחץ של המנתח על העורק (Innominate artery) או קיפול של הצנרת העורקית. תמט של המכשור (Transducer). פיזיולוגי: הפרעת קצב, ירידה בהחזר ורידי עקב מניפולציה על ה-IVC/RA (ירידה ב-Preload). דיסקציה: הסיבוך המפחיד ביותר הוא דיסקציה של האאורטה (Iatrogenic Dissection) בעת הכנסת הקנולה.

בעיה וטיפול: הבעיה תת-נפח (Hypovolemia) בחדר עם היפרטרופיה קשה. החדר ה"עבה" דורש נפח מילוי גבוה כדי להיפתח בדיאסטולה. כשהוא ריק, הדפנות נוגעות זו בזו וחוסמות את המוצא או פשוט לא מייצרות נפח פעימה. הטיפול מתן נוזלים (Volume Loading) הוא הקו הראשון. העלאת ה-Preload. מינון טיפוסי: 250-500 ml bolus של crystalloid או colloid. Suicide LV: לפני הניתוח, החדר היה רגיל לעבוד מול התנגדות עצומה (המסתם המוצר). כעת, המכשול הוסר, וה-Afterload צנח. החדר ההיפרטרופי ממשיך להתכווץ בעוצמה רבה מול תנגדות נמוכה, מה שמוביל להתרוקנות מהירה מדי וחסימה דינמית של מוצא החדר. בחירת תרופות (Pressors vs Inotropes): Vasopressors (Noradrenaline/Vasopressin) זו הבחירה המועדפת. צריך להעלות את ה-SVR כדי לספק התנגדות לחדר ולשפר פרפוזיה כלילית. Noradrenaline: 0.05-0.2 mcg/kg/min. Vasopressin: 0.01-0.04 units/min. להימנע מאינוטרופים הלב לרוב מתכווץ חזק מדי (Hyperdynamic). מתן אדרנלין (0.01-0.1 mcg/kg/min) יחמיר את ה-Cavity Obliteration, יעלה את צריכת החמצן ויחמיר את המצב. אינוטרופים נדרשים רק אם יש כשל התכווצות (R/LV Failure), מה שפחות נפוץ מיידית ב-AVR מבודד אם ההגנה על הלב הייתה טובה.

תגובה לפרוטמין (Protamine Reaction): זהו תיאור קלאסי של תגובה מסוג Type III (Pulmonary Vasoconstriction) המתווכת ע"י Thromboxane. Type I ירידה בלחץ דם עקב מתן מהיר (Histamine release). Type II תגובה אנפילקטית/אלרגית אמיתית. Type III יתר לחץ דם ריאתי וכשל חדר ימין (Catastrophic Pulmonary Vasoconstriction). טיפול: הפסקת מתן הפרוטמין מיד. מתן תמיכה לחדר ימין (Milrinone 0.375-0.75 mcg/kg/min, Inhaled Nitric Oxide 20-40 ppm אם יש). במקרים קשים של כשל חדר ימין: חזרה ל-CPB היא מצילת חיים עד שהריאות "נרגעות" והפרוטמין מתפנה. טרומבוציטופניה תפקודית: משאבת ה-CPB גורמת להפעלה ופגיעה בטסיות (Platelet Dysfunction). גם אם מספר הטסיות תקין, התפקוד שלהן ירוד (דגרנולציה). הטיפול בדימום מיקרו-וסקולרי לאחר CPB לרוב דורש מתן טסיות (1 unit מעלה את הספירה ב-5,000-10,000), גם אם הספירה סבירה.

רגישות ל-AFib: כפי שהוזכר קודם, חדר עם היפרטרופיה קונצנטרית (שעדיין קיימת שעות אחרי הניתוח, היא לוקחת חודשים לסגת) סובל מ-Diastolic Dysfunction (הפרעה בהרפיה). הוא תלוי ב"בעיטה העלייתית" למילוי הלב. בפרפור עליות, הבעיטה אובדת, המילוי יורד ב-30-40%, ותפוקת הלב צונחת. טיפול ב-Unstable AFib: היפוך חשמלי (Cardioversion): זהו הטיפול הדפיניטיבי והמהיר ביותר בחולה לא יציב. יש להתחיל בסנכרון. אנרגיה התחלתית: 100-200 J biphasic. אם החולה יציב יחסית: Amiodarone (פרוקור) 150 mg bolus על 10 דקות, ואז אינפוזיה של 1 mg/min למשך 6 שעות או חוסמי בטא להאטת קצב (Metoprolol 2.5-5 mg IV). Low Output עם Diastolic Failure: הפתולוגיה: Diastolic Dysfunction חמור. החדר נוקשה ולא מצליח להתמלא ולהרפות. טיפול (Lusitropy): Milrinone (Inodilator) תרופת הבחירה. משפרת את ההרפיה (Lusitropic effect) ומורידה את ה-Afterload, מה שעוזר ללב להתרוקן. מינון: loading dose 50 mcg/kg על 10 דקות, ואז אינפוזיה של 0.375-0.75 mcg/kg/min. שמירה על קצב אופטימלי לא מהיר מדי כדי לאפשר מילוי, לא איטי מדי כדי לשמור על CO. ניהול נוזלים הימנעות מעודף נוזלים קיצוני שיגרום לבצקת ריאות (למרות שהם צריכים Preload גבוה, הגבול הוא דק).