✅ חלק שני – שאלות עם תשובות
1. אנמנזה והערכת תפקוד ריאתי שאלה 1 אילו פרטים חשובים באיסוף אנמנזה לפני ניתוח חזה גדול? היסטוריית עישון (קודם/נוכחי) נוכחות קוצר נשימה במאמץ או שיעול כרוני הופעת כיח דמי אשפוזים קודמים עקב מחלת ריאות שימוש קבוע בתרופות נשימתיות הערכת תפקוד יומיומי (METs) שינויים במשקל ותלונות נלוות כגון כאבים בחזה או חום שאלה 2 אילו פרמטרים נשימתיים משמשים להערכת התאמה ל־Lobectomy? הפרמטרים הנשימתיים העיקריים להערכה כוללים FEV₁, DLCO ו־VO₂ max. בנוסף, חשובה הערכה של ppoFEV₁ ו־ppoDLCO (predicted postoperative). ערך של ppoFEV₁ או ppoDLCO הנמוך מ־40% מהחזוי, מחייב זהירות מוגברת.
2. בדיקות טרום ניתוחיות
שאלה 1 אילו בדיקות הדמיה ותפקודי ריאות נדרשות לפני ניתוח? CT חזה: בדיקה חיונית להערכת גודל הגידול, מיקומו המדויק, מעורבות דרכי אוויר או כלי דם גדולים, וכן לזיהוי מעורבות קשרי לימפה בבית החזה (mediastinum). PET-CT: משמשת לצורך "staging" - הערכת היקף המחלה וזיהוי פיזור מרוחק (גרורות). חיוני לקבוע את נתיב הטיפול המתאים ביותר. ברונכוסקופיה: מבוצעת "לפי אינדיקציה", למשל כאשר יש חשד למעורבות דרכי האוויר המרכזיות, או צורך בביופסיה של נגעים ספציפיים או קשרי לימפה. בדיקות תפקודי ריאות מלאות: בדיקות אלו חיוניות להערכת הרזרבה הנשימתית של המטופל לקראת הניתוח. ספירומטריה: בודקת נפחים וזרימות אוויר בריאות, ומספקת מידע על חסימת דרכי אוויר (כמו ב-COPD). DLCO (דיפוזיה של פחמן חד חמצני): מעריכה את יכולת חילוף הגזים בריאות. ערך נמוך יכול להעיד על מחלת ריאות פרנכימטית משמעותית. מבחן מאמץ לב-ריאה (CPET - Cardiopulmonary Exercise Test): מבוצע במטופלים עם ערכי FEV₁ או DLCO נמוכים, או עם תסמינים משמעותיים. הוא מספק הערכה מקיפה של תפקוד מערכת הלב-ריאה במאמץ, ומהווה מנבא אמין לסיבוכים פוסט-ניתוחיים. שאלה 2 כיצד מוערך הסיכון הנשימתי הפוסט־ניתוחי? חישוב ppoFEV₁ ו־ppoDLCO (predicted postoperative): ערכים אלו מחושבים על פי מספר האונות שייוותרו לאחר הניתוח, ומשמשים כמנבאים חשובים ליכולת התפקודית הריאתית העתידית. הערכה זו מאפשרת לזהות מטופלים בסיכון גבוה לפתח אי ספיקה נשימתית לאחר הניתוח. ערך VO₂ max: צריכת החמצן המרבית, הנמדדת ב-CPET, היא המנבא החזק ביותר לסיבוך ותמותה לאחר ניתוחי ריאה. ערך נמוך מ-10 מ"ל/ק"ג/דקה מצביע על סיכון גבוה במיוחד ומחייב שקילה מחודשת של הניתוח או התערבות אגרסיבית יותר טרום ניתוחית. מבחן עליית מדרגות (stair climb test): מהווה חלופה פשוטה ונגישה להערכת יכולת תפקודית תקינה. יכולת טיפוס של לפחות שתי קומות (40 מדרגות) מעידה בדרך כלל על רזרבה תפקודית מספקת ומתקשרת ל-VO₂ max של כ-12 מ"ל/ק"ג/דקה. גורמי סיכון נוספים: יש להתחשב גם בגורמים כמו גיל מבוגר, נוכחות מחלות רקע כרוניות (מחלות לב, אי ספיקת כליות), מצב תזונתי ירוד, ומשך גמילה מעישון. שילוב של מספר גורמי סיכון מעלה את הסיכון לסיבוכים.
3. גישה להרדמה
שאלה 1 מהי השיטה השכיחה לבידוד ריאתי בניתוח כזה? השיטה המועדפת והשכיחה לבידוד ריאתי בניתוחי חזה גדולים, כדוגמת כריתת אונה ריאתית, היא שימוש ב־DLT (Double Lumen Tube), לרוב DLT שמאלי. צינור זה מאפשר אוורור נפרד לכל ריאה, מעניק שליטה אופטימלית בשדה הניתוחי ומונע זליגה של דם או הפרשות מהריאה המנותחת לריאה הבריאה. החדרת ה-DLT מתבצעת באופן עיוור ומאושרת ויזואלית באמצעות ברונכוסקופיה גמישה, על מנת לוודא מיקום מדויק של שני הלומנים בקנה הנשימה ובברונכוס הראשי השמאלי. בחירת המידה הנכונה של ה-DLT חיונית למניעת טראומה ולהשגת בידוד יעיל. שאלה 2 באילו מקרים תעדיף ברונכובלוקר על פני DLT? ברונכובלוקר (Bronchial Blocker) מועדף על פני DLT במצבים קליניים מסוימים, בעיקר כאשר קיימים קשיים צפויים או ממשיים בהחדרת DLT. מקרים אלו כוללים חולים עם אנטומיה חריגה של דרכי האוויר העליונות (כגון קנה טרכאה צר, עיוותים אנטומיים לאחר ניתוחים קודמים או קרינה), או כאשר הניתוח מתבצע במצב חירום דרך צינור אינטובציה קיים ואין זמן או יכולת להחליפו ל-DLT. ברונכובלוקרים יעילים גם בילדים, בהם קנה הנשימה קטן ורגיש יותר, ובניתוחים קצרים בהם אין צורך בבידוד מוחלט לאורך זמן רב. הברונכובלוקר מוחדר דרך צינור אינטובציה רגיל ומאפשר חסימה סלקטיבית של ברונכוס מסוים, אף כי השליטה בו פחותה מזו שב-DLT.
4. אינדוקציה וניהול הנשמה
שאלה 1 כיצד תנהג בשלב האינדוקציה במטופלת עם COPD? במטופלים עם COPD, שלב האינדוקציה דורש זהירות מיוחדת למניעת סיבוכים נשימתיים והמודינמיים. יש לבצע אינדוקציה איטית ומדורגת, תוך שימוש במינונים מדודים של תרופות הרדמה. זאת כדי למנוע ירידה חדה בלחץ הדם (היפוטנשן) ודיכוי נשימתי, העלולים להחמיר את מצבם הריאתי והלבבי של המטופלים. חשוב להימנע ככל האפשר מהיפרקפניה חריפה (עלייה מהירה ברמת הפחמן הדו-חמצני בדם) והיפוקסיה (חוסר חמצן), שיכולות להוביל לחמצת נשימתית קשה ודום לב. במקרים מסוימים, תינתן עדיפות לתרופות אינדוקציה כמו קתמין או אטומידאט, הידועות בפרופיל המודינמי יציב יותר ובהשפעה מינימלית על דיכוי נשימתי. קתמין אף עשוי לסייע בהרחבת סימפונות, יתרון משמעותי בחולי COPD. בנוסף, מומלץ לשקול השארת נשימה ספונטנית עד לשלב בידוד הריאה באמצעות DLT או ברונכובלוקר, במטרה לשמור על נפחי ריאה פונקציונליים ולמנוע תמט ריאתי לפני בידוד הריאה הלא-מנותחת. תכנון קפדני וניטור צמוד של לחצי דרכי אוויר, קפנוגרפיה וסטורציית חמצן הם קריטיים לאורך כל שלב האינדוקציה. שאלה 2 מה עקרונות הנשמה תוך ניתוחית בריאה אחת? הנשמת ריאה אחת (One-Lung Ventilation - OLV) במהלך ניתוח כריתת אונה ריאתית מהווה אתגר פיזיולוגי משמעותי ומחייבת הקפדה על עקרונות הנשמה מגוננת (Lung Protective Ventilation). נפח איוורור (Tidal Volume - TV) מומלץ נע בין 4–6 מ"ל/ק"ג ממשקל גוף אידיאלי, כדי למזער טראומה מכנית לרקמת הריאה הלא-מנותחת. לחץ הפלטו (Plateau Pressure) צריך להישמר מתחת ל־30 cmH₂O; חריגה מערך זה עלולה להעיד על לחץ מוגזם על הריאה ולהגביר את הסיכון לפגיעה ריאתית חריפה (ALI/ARDS). מומלץ להשתמש ב־PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) מתון, בטווח של 5–8 cmH₂O, כדי למנוע תמט (אטלקטזיס) בריאה המאווררת ולשפר חמצון. יש להשתמש ב־FiO₂ (ריכוז חמצן באוויר הנשאף) המינימלי הנדרש לשמירה על סטורציית חמצן מעל 90%, כדי למנוע נזק חמצוני לרקמת הריאה. במידת הצורך ובמגבלות הלחץ, ניתן לבצע גיוס ריאות (Recruitment Maneuvers - RM) באופן תקופתי כדי לפתוח אזורים קרוסים בריאה. מומלץ להימנע מהיפרקפניה קיצונית, אף שפרמיסיבית במידה מסוימת, ולוודא שה־pH נשמר בגבולות סבירים. ניטור צמוד של גזים בדם ופרמטרי הנשמה הוא חיוני לאורך כל הניתוח.
5. סיבוכים נשימתיים
שאלה 1 מהם הסיבוכים הנשימתיים העיקריים האפשריים בזמן או לאחר כריתת אונה? היפוקסמיה (Hypoxemia): ירידה משמעותית ברמת החמצן בדם, נפוצה עקב הפרעה ביחס אוורור-פרפוזיה (V/Q mismatch) בריאה המנותחת ובריאה המאווררת, כמו גם שאנט משמעותי. אטלקטזיס (Atelectasis): קריסת נאדיות או אזורים בריאה. יכול להתרחש בריאה המנותחת לאחר ניתוקה מהוונטילציה, או בריאה המאווררת עקב דחיסה או ספיגה של גזים מהנאדיות. דלף אוויר ממושך (Prolonged Air Leak): דליפת אוויר מחלל הריאה לחלל הפלאורלי הנמשכת מעל 5-7 ימים לאחר הניתוח, לרוב עקב איטום לא מלא של חתכים ברקמת הריאה. תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome): תגובה דלקתית קשה בריאות המובילה לבצקת ריאתית לא-קרדיוגנית ופגיעה קשה בחילוף הגזים. נדיר יחסית אך מסכן חיים. ברונכוספזם (Bronchospasm): כיווץ דרכי הנשימה המוביל לקוצר נשימה וצפצופים, שכיח יותר בחולים עם מחלות ריאה חסימתיות (כמו COPD) ועלול להיות מופעל על ידי גירויים ניתוחיים או תרופתיים. דלקת ריאות (Pneumonia): זיהום ריאתי חיידקי או ויראלי, לרוב משני לאטלקטזיס, אספירציה (שאיפת תוכן קיבה) או דיכוי חיסוני לאחר הניתוח. אי־ספיקת נשימה פוסט־ניתוחית (Postoperative Respiratory Failure): חוסר יכולת של מערכת הנשימה לתמוך בחילוף הגזים הדרוש לגוף, דורש לעיתים תמיכה נשימתית ממושכת. שאלה 2 כיצד ניתן להפחית סיכון ל־hypoxemia בזמן ניתוח בריאה אחת? מעבר מ-VATS ל-Open במידת הצורך: במקרים בהם יש קושי מתמשך בחמצון או בידוד ריאתי תקין בגישה זעיר-פולשנית (VATS), מעבר לניתוח פתוח יכול לאפשר שליטה טובה יותר על שדה הניתוח ובכך לשפר את האוורור והחמצון. הפעלת CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) לריאה שאינה מאווררת: יישום לחץ חיובי מתמשך של 5-10 ס"מ מים לריאה המנותקת (במהלך הפסקת האוורור) יכול לפתוח נאדיות קרוסות ולהפחית שאנט ריאתי, ובכך לשפר את החמצון. יש להפסיק זאת בזמן חיתוך או תפירה של הריאה. הוספת PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) לריאה המאווררת: יישום לחץ סוף-נשימתי חיובי מתון (5-8 ס"מ מים) לריאה הבריאה המאווררת מונע קריסת נאדיות, משפר את נפחי הריאה ומוביל לחמצון טוב יותר. חזרה זמנית ל-Two-Lung Ventilation (הנשמת שתי ריאות): אם ההיפוקסמיה חמורה ובלתי נשלטת באמצעים אחרים, ניתן לחזור באופן זמני להנשמת שתי הריאות כדי לשפר את החמצון, ולצורך זה יש לתאם עם המנתח. הפחתת FiO₂ (ריכוז חמצן באוויר הנשאף) כדי להימנע מ-Absorption Atelectasis: שימוש ב-FiO₂ גבוה (מעל 0.8) בטווח הארוך עלול להוביל לספיגה מהירה של חמצן מהנאדיות בריאה הלא-מאווררת (absorption atelectasis) ולהחמיר את השאנט. מומלץ להשתמש ב-FiO₂ מינימלי מספק לשמירת סטורציית חמצן מעל 90%. גיוס ריאות (Recruitment Maneuvers - RM): ביצוע הפעלה תקופתית של לחצים חיוביים גבוהים (למשל, לחץ פיק של 30-40 ס"מ מים למשך 20-30 שניות) בריאה המאווררת יכול לפתוח נאדיות קרוסות ולשפר את החמצון.
6. ניהול כאב
שאלה 1 אילו שיטות מקובלות לטיפול בכאב לאחר VATS Lobectomy? לאחר ניתוח כריתת אונה ריאתית בגישת VATS, ניהול כאב יעיל הוא קריטי לשיקום מהיר ולמניעת סיבוכים נשימתיים. מגוון שיטות משמשות, לעיתים קרובות בשילוב, כדי להבטיח הקלה מיטבית בכאב: חסם אפידורלי (Epidural Block): טכניקה יעילה במיוחד, הכוללת הזרקת חומר הרדמה מקומי ואופיאטים לחלל האפידורלי בעמוד השדרה החזי. חוסם את הולכת הכאב מהאזור המנותח, ומספק אנלגזיה מצוינת עם השפעה סיסטמית מינינמלית על דרכי הנשימה. חסם פאראורטברלי (Paravertebral Block): הזרקת חומר הרדמה מקומי סמוך לעצבים היוצאים מחוט השדרה באזור בית החזה. מספק אנלגזיה חד-צדדית יעילה לאורך זמן, בדומה לחסם אפידורלי, אך עם פרופיל בטיחותי טוב יותר למטופלים עם בעיות קריאה או במצבים בהם קיים חשש לדיכוי נשימתי. חסמים אינטרקוסטליים (Intercostal Blocks): הזרקת חומר הרדמה מקומי לעצבים הבין-צלעיים. יעיל להקלה על כאב ספציפי בנקודות הכניסה של האנדוסקופ או החתכים הניתוחיים, אך השפעתו מוגבלת בזמן ודורשת לרוב חזרתיות. PCA (Patient-Controlled Analgesia) עם אופיאטים סיסטמיים: מתן אופיאטים (כגון מורפין או הידרומורפון) באופן תוך ורידי באמצעות משאבה הנשלטת על ידי המטופל. מאפשר למטופל לשלוט על מינון האופיאטים בהתאם לעוצמת הכאב, אך עלול לגרום לתופעות לוואי סיסטמיות כמו סדציה, בחילות ודיכוי נשימתי. NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs): תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (כמו איבופרופן, דיקלופנק). משמשות כטיפול משלים להפחתת כאב דלקתי וכדי לצמצם את הצורך באופיאטים, אך יש להיזהר במטופלים עם אי ספיקת כליות או סיכון לדימום. שאלה 2 מהם היתרונות של חסם אפידורלי או פאראורטברלי לעומת אופיאטים סיסטמיים? השימוש בחסמים אזוריים (אפידורלי או פאראורטברלי) לאחר ניתוחי חזה מציע מספר יתרונות משמעותיים בהשוואה למתן אופיאטים סיסטמיים בלבד: אנלגזיה ממוקדת ויעילה: החסמים מספקים שיכוך כאב ממוקד ישירות לאזור המנותח, מה שמוביל להפחתה משמעותית בעוצמת הכאב וצורך נמוך יותר במינוני אופיאטים. פחות השפעה סיסטמית: היות והתרופות פועלות באופן מקומי, נמנעות תופעות לוואי סיסטמיות נפוצות של אופיאטים כמו בחילות, הקאות, עוויתות בדרכי השתן וגרד. פחות סדציה ודיכוי נשימתי: זהו יתרון קריטי במיוחד במטופלים לאחר ניתוחי ריאה ובפרט בחולי COPD. החסמים מאפשרים למטופל להישאר ערני יותר, לשתף פעולה עם פיזיותרפיה נשימתית, ולהימנע מדיכוי נשימתי שעלול להאט את תהליך הגמילה מהנשמה ולהעלות את הסיכון לסיבוכים ריאתיים. שיפור תפקוד נשימתי: באמצעות הקלה יעילה בכאב, המטופלים מסוגלים לנשום עמוק יותר, לבצע שיעול אפקטיבי ולהשתעל הפרשות מדרכי הנשימה (מה שמכונה הפחתת "retained secretions"). זה מפחית משמעותית את הסיכון לאטלקטזיס (קריסת ריאה) ולדלקת ריאות פוסט-ניתוחית. ניידות מוקדמת ושיקום מהיר: כאב מופחת מאפשר למטופלים לקום מהמיטה ולהתנייד מוקדם יותר, מה שתורם לקיצור משך האשפוז ולשיקום כללי מהיר יותר. בטיחות בחולי קרישה (לגבי חסם פאראורטברלי): חסם פאראורטברלי נחשב בטוח יותר מאפידורל במטופלים הנוטלים נוגדי קרישה, שכן הסיכון להמטומה אפידורלית (דימום סביב חוט השדרה) נמוך משמעותית.
7. שיקולים בהתעוררות והעברה
שאלה 1 מהם היעדים בשלב ההתעוררות לאחר ניתוח ריאה? שלב ההתעוררות לאחר ניתוח כריתת אונה ריאתית דורש ניטור קפדני והשגת יעדים קליניים ברורים כדי להבטיח מעבר בטוח מההרדמה להתאוששות. היעדים העיקריים כוללים: נשימה עצמונית מספקת: המטופל חייב להיות מסוגל לנשום באופן עצמוני ויעיל, עם נפחי גאות תקינים (Tidal Volume) וקצב נשימה מתאים, ללא עבודת נשימה מוגברת (למשל, שימוש בשרירי עזר). זהו אינדיקטור חשוב ליכולת להגן על דרכי האוויר ולמנוע היפרוונטילציה או היפוונטילציה. סטורציה מעל 92% באוויר חדר או חמצן מועט: השגת חמצון דם מספק, רצוי ללא תוספת חמצן או עם תמיכה מינימלית בלבד, משקפת תפקוד ריאתי מספק לאחר הניתוח. המטרה היא להימנע מהיפוקסמיה שיכולה להוביל לסיבוכים מערכתיים. רמת הכרה מלאה ודיבור תקין: על המטופל להיות ערני לחלוטין, מסוגל להבין ולהגיב להוראות, ולהיות מסוגל לדבר באופן ברור וקוהרנטי. זה מעיד על חלוף השפעת חומרי ההרדמה ומאפשר תקשורת חיונית עם הצוות הרפואי. כאב נשלט: ניהול כאב אופטימלי (כפי שפורט בסעיף 6) הוא קריטי לא רק לנוחות המטופל אלא גם ליכולתו לבצע נשימות עמוקות ושיעול יעיל, המונעים סיבוכים נשימתיים כמו אטלקטזיס ודלקת ריאות. המודינמיקה יציבה: לחץ דם, דופק וקצב לב חייבים להיות בטווחים תקינים ויציבים, ללא צורך בתמיכה וזו-אקטיבית או עם מינימום תמיכה כזו. חוסר יציבות המודינמית עלול להעיד על דימום, התייבשות או בעיות לבביות. רפלקסים הגנתיים של דרכי אוויר: שיעול ובליעה יעילים חיוניים למניעת אספירציה ושמירה על דרכי אוויר פתוחות. שאלה 2 אילו קריטריונים מנחים השארת מטופל מונשם לאחר הניתוח? למרות השאיפה לגמילה מהירה מהנשמה, ישנם מצבים בהם נדרש להשאיר את המטופל מונשם ולהעבירו ליחידה לטיפול נמרץ לצורך המשך תמיכה נשימתית וניטור. הקריטריונים המנחים החלטה זו כוללים: חמצון ירוד תחת הנשמה מיטבית: אם המטופל אינו מצליח לשמור על סטורציית חמצן מספקת (לדוגמה, SpO2 < 90%) למרות מיטובי הנשמה (כמו PEEP ו-FiO₂ גבוה), זה מצביע על פגיעה חמורה בחילוף הגזים המצדיקה המשך הנשמה. חוסר הכרה או דיכוי נוירולוגי משמעותי: חוסר יכולת של המטופל להגן על דרכי האוויר שלו (לדוגמה, רפלקס שיעול ובליעה ירודים, ציון נמוך בסולם גלזגו) או דיכוי נשימתי משמעותי כתוצאה מחומרי הרדמה שיוריים, מצריך המשך הנשמה למניעת אספירציה וחסימת דרכי אוויר. עבודה נשימתית מוגברת ועייפות נשימתית קשה: אם המטופל מראה סימני מצוקה נשימתית חמורה (כגון טכיפניאה, שימוש בשרירי עזר, נשימת בטן פרדוקסלית) או סימני עייפות שרירי נשימה, המשך ההנשמה נחוץ כדי למנוע כשל נשימתי. סיכון לפגיעה בדרכי אוויר: במקרים של בצקת משמעותית בדרכי האוויר העליונות או חשש לחסימה כתוצאה מסיבוכים ניתוחיים, ייתכן שיהיה צורך בהנשמה למניעת קריסה נשימתית. סיבוך כירורגי בלתי פתור: לדוגמה, דלף אוויר ממושך ומשמעותי (Prolonged Air Leak) שטרם נשלט, דימום פעיל, או אי-יציבות המודינמית חמורה, מצבים אלו עלולים להשפיע לרעה על התפקוד הנשימתי ולכן מחייבים המשך תמיכה נשימתית. קומורבידיות קיימות: חולים עם מחלת ריאה חסימתית כרונית (COPD) קשה, אי-ספיקת לב חמורה, או השמנת יתר קיצונית, נמצאים בסיכון גבוה יותר לכשל נשימתי לאחר ניתוח ריאה ועשויים לדרוש תקופת הנשמה ממושכת יותר.